Базисна терапія бронхіальної астми

Принципи лікування бронхіальної астми

Медикаментозна терапія – лікування за допомогою препаратів фармацевтичної промисловості, які призначені лікарем-фахівцем. Саме тому даний вид лікування можна вважати найбільш надійним, перевіреним і ефективним, який може бути рекомендований всім хворим з бронхіальною астмою.

Мета лікування бронхіальної астми – встановити повний контроль над даним захворюванням, знизити до мінімуму частоту денних нападів і повністю виключити нічні. І лише тільки тоді говорять про успішне лікування, коли була досягнута ця мета.

Існує два основних аспекти лікування бронхіальної астми: ліквідація запальної реакції в бронхах і зменшення їх гіперактивності (ослаблення алергічного відповіді). Перший аспект спрямований на усунення самої хвороби, її кореня, а другий – на придушення лише зовнішньої картини астми, її клінічних проявів, тобто задухи. Виходячи з цього принципу подібне розділення отримали і протиастматичні препарати.

Специфічна імунотерапія (СІТ).

Практично всі групи препаратів, що застосовуються при бронхіальній астмі, чинять гальмівний вплив на те чи інше ланка цілісного механізму розвитку хвороби. Зупинимося на останньому дещо детальніше.

В основі виникнення симптомів хвороби лежить минуща різнокаліберна бронхообструкция, тобто тимчасове звуження різних відділів бронхіального дерева, яке проявляється в неоднаковою ступеня.

Все починається з того, що на слизову оболонку бронхів діє агент, до якого остання володіє підвищеною чутливістю. Цей агент викликає і підтримує хронічне запалення в ній.

1. Гладкі клітини

   В гранулах гладкої клітини знаходяться медіатори запалення

2. Лейкоцити-нейтрофіли
3. Лейкоцити-базофіли
4. Лейкоцити-еозинофіли
5. Лімфоцити-Т-хелпери
6. Макрофаги

Клітини запалення виділяють специфічні речовини, які називаються медіаторами запалення, наприклад, гістамін, лейкотрієни. Ці речовини призводять до того, що виникає спазм гладком’язових клітин у стінках бронхів, що супроводжується звуженням просвіту останніх. Препарати, які зазвичай застосовують при бронхіальній астмі, перешкоджають цьому процесу.

В рамках фітотерапії використовуються натуральні природні компоненти, які надають позитивний ефект і знижують прояв симптоматики. Найчастіше застосовують рослини, що володіють цілющими властивостями, наприклад

– аніс, солодка, чебрець, подорожник і липа – грають роль натуральних муколітиків, надають відхаркувальну дію;

– звіробій, евкаліпт, ялівець, калина і інжир – мають антисептичні й протизапальні властивості;

– ромашка і аніс – це рослини, які здатні зняти спазм, що дуже важливо при астмі;

– суниця, тысячелетник – мають антигістамінні властивості, завдяки чому значно знижують прояв алергічних реакцій.

При лікуванні астми використовують такі фізіотерапевтичні методи, як електрофорез, відвідування соляної кімнати і фонофорез. Ці процедури виконуються в стаціонарних умовах.

Завдяки фізіотерапії відновлюється дренажна функція бронхів, яка покращує їх прохідність. Крім цього, відвідування соляної кімнати значно полегшує дихання і зменшує кількість мокротиння.

Цей метод передбачає курортно-санаторне лікування хворих на бронхіальну астму. Медичні установи з такою спеціалізацією розташовані у місцевостях, де є поблизу гори або море, наприклад, Крим, Азов або Карпати.

Теплий і вологий клімат ідеально підходить для астматиків, тому іноді лікарі рекомендують сім’ям з такими хворими змінити місце проживання на більш комфортне. На жаль, не всі можуть собі це дозволити і не завжди кліматотерапія надає позитивний ефект.

У хворих на бронхіальну астму невротичні реакції відіграють важливу роль. Емоційні конфлікти часто служать причиною чергового загострення астми. У клінічній практиці зустрічаються хворі, у яких перший напад виник в результаті стресу.

Відомо спостереження С. П. Боткіна, який описав хвору, що страждала на бронхіальну астму. Перший приступ задухи виник у неї в той момент, коли дитина, з яким вона перебувала в човні, впав у воду та ледь не потонув в озері. Надалі у хворої зазначалося тяжкий перебіг бронхіальної астми.

Окремі астматологи виділяють клінічні варіанти хвороби з переважним психоневрологічним механізмом. Лабільність психоемоційної сфери ускладнюється і тим, що, як правило, приступи ядухи виникають в нічний час, в результаті чого порушується сон протягом багатьох років.

Порушення сну може підтримуватися великими дозами симпатоміметиків. Негативно впливає на психологію прийом кортикостероїдних препаратів. Іноді лікар зустрічається зі своєрідною формою фобії гормональних препаратів, дозованих інгаляторів.

Хворий на бронхіальну астму потребує проведення індивідуальної та на етапі реабілітації групової психотерапії, тобто вона повинна розглядатися як невід’ємна частина успішного лікування. Особливості психотерапії визначаються особистісною характеристикою хворого.

Психотерапевтичний вплив має проводитися планомірно і змінюватися в залежності від форми, стадії хвороби, а також проблем, пов’язаних з роботою, відпочинком, і багатьох інших чинників, що виникають перед хворим та його лікарем.

В процесі одужання ефективним прийомом є метод групового психотерапевтичного впливу. Хворі бронхіальною астмою схильні підтримувати контакт один з одним. Часто вони отримують інформацію про хвороби від своїх знайомих хворих і роблять неправильні висновки, тим самим суттєво збільшуючи свій стан.

При проведенні групового психотерапевтичного впливу вдається подолати негативний вплив, що виникає при спілкуванні самих хворих. Відомі спортсмени, чемпіони світу та Олімпійських ігор хворіли на бронхіальну астму.

Регулярні заняття, зростаючий обсяг навантажень дозволили їм подолати свою недугу. Подібні спостереження можуть розбиратися на заняттях з групової психотерапії, надаючи позитивний вплив. З допомогою групових занять найлегше вдається прищепити потребу займатися фізичною культурою, як одним з найбільш ефективних методів профілактики бронхіальної астми.

Питання про вплив клімату завжди виникає при лікуванні хворих на бронхіальну астму. Його рішення відноситься до одного з найбільш складних. У разі переїзду в іншу кліматичну зону хворий проходить період адаптації, а повернувшись додому, реадаптації, протягом яких існує підвищений ризик загострення астми.

В рекомендації кліматотерапії завжди ускладнений прогноз переносимості місця, куди хворий може виїхати. Найбільш хороші результати дають курорти Північного Кавказу і Південного берега Криму. Все зростаюче значення надається місцевим курортів з організацією комплексних методів терапії.

Так, під Барнаулом успішно лікуються легеневі хворі в місцевому санаторії із застосуванням бальнеотерапії. Позитивним багаторічним досвідом розташовують санаторії Башкирії, України і низки інших місць. Поширення отримує спелеотерапія при лікуванні хворих на бронхіальну астму.

В останні роки стала широко застосовуватися при бронхіальній астмі. Опис клінічних ефектів випереджає дослідження механізмів цього виду терапії. Однією з теоретичних концепцій є вплив за допомогою голок на біологічно активні точки.

Механічне подразнення їх, можливо, призводить до вивільнення активних речовин, серед яких особливу роль відводять аміни, простагландинам. Висловлюється припущення про участь ендорфінів. Ряд авторів повідомляють про зміну реактивності адренергічних рецепторів після голкорефлексотерапії.

Так, встановлено підвищення рівня циклічних нуклеотидів після проведення сеансу голкорефлексотерапії. Таким чином зменшується функціональна блокада адренергічних рецепторів, що підтверджується змінами чутливості бронхів на бронходилатирующие препарати.

Однак слід визнати, що спроба пояснити механізм терапевтичної дії голкорефлексотерапії з позицій існуючих теорій патогенезу, виглядає малопереконливою. Можливо, цим пояснюється певна довільність у виборі схем, курсу, виду голкорефлексотерапії.

Накопичений досвід щодо застосування голкорефлексотерапії при бронхіальній астмі тим не менш дозволяє розраховувати на певні ефекти. Можливо, велике значення має психотерапевтичний вплив.

У хворого часто авторитетним той чи інший лікар, який володіє методами голкорефлексотерапії, і він вважає її менш ефективною в іншій лікувальній обстановці, в іншого фахівця. Психотерапевтичний вплив підтримується не тільки особистісними особливостями лікаря, але і навколишнім оточенням, динамікою симптомів хвороби, а також багатьма іншими чинниками, які важко врахувати.

Зазвичай при проведенні голкорефлексотерапії помітно зменшуються загальна, тривога, вегетативні прояви (пітливість, виражена лабільність). Ці ефекти особливо важливі для хворих на бронхіальну астму, оскільки вони відбуваються не внаслідок призначення медикаментозних препаратів.

У більшості хворих поліпшується відходження мокротиння. Часто можна спостерігати і муколітичну дію голкорефлексотерапії. Кашель стає не таким напруженим і не супроводжується відчуттям задухи. Очевидні ефекти розслаблення, спокійний стан супроводжується сном.

Велика дискусія ведеться по сумісному застосування голкорефлексотерапії та медикаментозних препаратів. Довгий час панувала думка про несумісність кортикостероїдів та голкорефлексотерапії. Однак останнім часом проведено дослідження, за допомогою яких показано позитивний вплив голкорефлексотерапії на зниження підтримуючих доз кортикостероїдів.

Накопичений клінічний досвід щодо застосування голкорефлексотерапії дозволяє розглядати її як метод, який може застосовуватися при різних формах та стадіях бронхіальної астми. Так, голкорефлексотерапію можна включати навіть в комплексну терапію астматичного стану.

Якщо ускладнене дихання виникає рідко і легко знімається за допомогою інгалятора, без постійного лікування можна і обійтися. Але якщо інгалятор знадобився Вам більше 4 разів на тиждень, не треба журитися, а лікуватися.

Крім того, навіть при рідкісних, але важких загостреннях базисна терапія необхідна: легку бронхіальну астму з тяжкими загостреннями лікують як астму середньої тяжкості. Це в інтересах пацієнта.

При лікуванні астми в даний час застосовують “ступінчастий підхід, при якому інтенсивність терапії змінюється в залежності від ступеня тяжкості астми.

Огляд основних груп лікарських препаратів

Препарати, які зазвичай застосовують при бронхіальній астмі, мають різні механізми дії, ступеня ефективності і безпосередні показання для призначення. Розглянемо основні засоби, якими повинна бути представлена аптечка астматика.

Бронхолітики об’єднують під своєю назвою, всі ті засоби, які розширюють просвіт бронхів, знімаючи бронхоспазм. До них відносять такі препарати:

• Β-адреноміметики короткої дії.

  Стимулюють рецептори медіаторів адреналіну і норадреналіну. Вводяться зазвичай інгаляційно. Мають бронхорозширюючу дію. Прикладами є сальбутамол, фенотерол.

• Β-адреноміметики тривалої дії.

  Вводяться також інгаляційно. Прикладами є формотерол, сальметерол. Застосовують як базисну терапію, тобто постійно.

• Холінолітики або блокатори М-холінорецепторів.

  Холінолітики – це бронхолітики, які заважають взаємодії медіатора ацетилхоліну з його рецепторами. Холінолітики призначаються також, щоб зменшити спазм мускулатури бронхів.

  Холінолітики можна уявити прикладом іпратропію броміду (Спирива), так як це найбільш часто призначається засіб серед останніх.

• Ксантины або препарати теофіліну.

  Ксантины – це бронхолітики, які є похідними речовини ксантину.

• ГКС

  Глюкокортикостероїди. Лікарські засоби цієї групи являють собою речовини гормональної природи. Вони протизапальні. Також мають протиалергічну і протинабрякову дію на слизову оболонку бронхів. ГКС можуть бути інгаляційними, тобто одержуваними пацієнтом через вдих. До них відносяться беклометазон, будесонид і флутиказон.

Разом з тим, зазвичай при тяжкому перебігу захворювання, ГКС вводяться в організм хворого системно. До системних ГКС відносяться преднізолон, дексаметазон.

• Стабілізатори мембран опасистих клітин.

Препарати цієї групи також протизапальні. Вони впливають на гладкі клітини, беруть активну участь у запальних реакціях. Стабілізатори мембран опасистих клітин є такі препарати, як кромоглициевая кислота, недокромил.

• Антагоністи лейкотриеновых рецепторів.

Лейкотрієни – медіатори запалення, а антилейкотрієнові препарати мають протизапальну дію. До препаратів цієї групи відносяться зафирлукаст і монтелукаст (Сингуляр).

• Моноклональні антитіла до иммуноглобулину Е.

Препарати моноклональних антитіл відносно нові. Специфічні антитіла, які зв’язуються з імуноглобуліном Е і виводять його з алергічної реакції в тому випадку, якщо бронхіальна астма носить алергічний характер.

Виробляються за кордоном. В лабораторних умовах, зазвичай на мишах.

Муколітики, тобто відхаркувальні засоби, швидше застосовуються для лікування власне захворювання, а для деякого полегшення стану хворого в цілому. Бронхи астматика продукують багато густий склоподібної слизу, полегшення її відділення, звичайно, буде сприяти гарному самопочуттю і більше вільного подиху хворого. Муколітики ілюструють такі препарати, як ацетилцистеїн, амброксол.

Всі лікарські засоби можна представити двома великими групами:

1. “Контролери” клінічних проявів – препарати, які направлені на пригнічення патологічного механізму в бронхах. Вони зменшують запалення, знижують чутливість бронхів до алергенів. Ці ліки призначені для постійного лікування і тому їх відносять ще до базисної терапії бронхіальної астми (як правило, приймаються щодня, незалежно від наявності або відсутності нападів ядухи). За допомогою цієї групи препаратів бронхіальна астма як хвороба лікується. Крім того, “контролери” попереджають появу нападів, невідкладних ситуацій. До даної групи ліків відносяться інгаляційні глюкокортикостероїди (ГКС), інгаляційні бета2-адреноміметики (Б2-АМ) тривалої дії, теофиллины (частіше використовуються для попередження нічних симптомів), блокатори лейкотриеновых рецепторів.
2. Симптоматичні “облегчители” – лікарські засоби для усунення зовнішніх проявів хвороби, купірування нападів бронхіальної астми. Вони застосовуються одноразово, тільки у разі виникнення нагальної ситуації. Ця група препаратів включає інгаляційні Б2-АМ короткої дії, антіхолінергетіков (м-холіноблокатор – іпратропію бромід) і ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДИ для системного застосування.

Всі препарати для медикаментозного лікування захворювання поділяються на два види: препарати для невідкладної допомоги або купірування загострень та препарати для контролю захворювання (планова базисна терапія).

до цієї групи відносяться сальбутамол (він же вентолин), беротек і т. д. Вони здатні швидко розширити суджені бронхи, тому в першу чергу застосовуються при гострих симптомів астми. Перевага надається препаратам, які більш селективны, тобто

Холінолітики (атровент) можуть застосовуватися у тих пацієнтів, які погано переносять бета-2-агоністи. Вони діють більш повільно (30-60 хвилин до розвитку максимального ефекту).Існують комбіновані препарати, що містять ліки з цих обох груп (беродуал = беротек атровент).

Теофілін (еуфілін) короткої дії можна застосовувати для невідкладної допомоги, але він менш ефективний, Чим інгаляційні бета-2-агоністи. Крім того, можливе виникнення небажаних ефектів, особливо у людей, які отримують пролонговані препарати цієї групи (наприклад, теопек).

При важких загостреннях застосовують системні гормони в таблетках або внутрішньовенно коротким курсом. Важливо, щоб короткий курс виявився дійсно коротким (3-10 днів), тому доза повинна бути достатньою, щоб перервати розвиток загострення. Краще застосувати більш високу дозу більш короткий час, Чим меншу дозу тривало.

Але слід завжди пам’ятати, що, оскільки астма – запальне захворювання, просто знімати спазм бронхів недостатньо. У всіх випадках, окрім самих легких варіантах з рідкісними і нетяжкими симптомами, повинна проводитися протизапальна терапія.

(сальметерол: Серевент, Сальметер; формотерол: Оксис, Форадил) – другі за важливістю препарати при бронхіальній астмі. Вони додаються (саме додаються, а не призначаються замість!!!) до інгаляційним гормональних препаратів, починаючи із середнього ступеня тяжкості бронхіальної астми.

Крім інгаляційних бета-2-агоністів тривалої дії призначаються кромони (інтал, тайлед, кропоз і т. д.), теофиллины повільного вивільнення, антилейкотрієнові препарати. Кромони нешкідливі, але ефективність і протизапальна активність їх невелика, тому вони застосовуються в основному при легкій астмі.

Антилейкотрієнові препарати (аколат, сингуляр) можуть бути ефективні при аспірінової астми і синдромі постнагрузочного бронхоспазму (це форма астми, при якій утруднення дихання виникає не при виконанні фізичного навантаження, а через 5-30 хвилин після цього).

Також вони ефективні при хронічних алергічних ринітах. Що стосується Чим теофілліни (теопек, теотард і т. д.), то головна їх перевага – відносна дешевизна. Вони менш ефективні, Чим бета-2-агоністи, і механізм їх дії, в основному, позалегеневий (наприклад, дію на дихальну мускулатуру).

Лікування астми на кожному ступені хвороби

Зараз у медичному світі прийнята нещодавно розроблена концепція контролю бронхіальної астми. Вона припускає, що лікарські засоби повинні призначатися по ступені захворювання. Усього виділяють п’ять ступенів бронхіальної астми.

З кожною новою сходинкою аптечка пацієнта виходить наповненою більше на один препарат. Якщо захворювання протікає не дуже важко, пацієнту достатньо використовувати лікарські засоби на вимогу, тобто лише під час нападу.

Вирішальною ланкою у визначенні ступеня хвороби у дорослих пацієнтів є частота та ступінь тяжкості нападів астми.

• I ступінь передбачає так зване інтермітуючий перебіг хвороби, іншими словами, астма в такому випадку іменується епізодичною. Це означає, що симптоми хвороби, такі як задишку, кашель і хрипи нагадують свист, з’являються у хворого не більше 1 разу в тиждень. При цьому напади вночі трапляються не більше 2 разів у місяць. Між нападами симптоми захворювання і зовсім не турбують хворого. Легкі, за даними спірометрії і пикфлуометрии, функціонують нормально.
• II ступінь відповідає легкій персистуючій астмі. Це означає, що симптоми хвороби наздоганяють пацієнта 1 раз на тиждень або навіть частіше, але не кожен день. Напади по ночах трапляються частіше, Чим 2 рази на місяць. Під час загострення звична активність пацієнта може бути порушена. Дані пикфлуометрии такі, що свідчать про деяке наростання чутливості бронхів хворого.
• III ступінь відповідає персистуючої астми середнього ступеня тяжкості. Це означає, що симптоми хвороби хворий відзначає кожен день, загострення значно порушують звичну активність і спокій. Напади по ночах трапляються більше 1 разу в тиждень. Зазвичай пацієнт вже не може обійтися ні дня хоча б без препаратів короткої дії.
• IV ступінь відповідає важкій персистуючій астмі. Це означає, що симптоми супроводжують хворого щоденно на протязі всього дня. Хвороба накладає серйозні обмеження на звичну активність пацієнта. За даними спірометрії зазвичай всі показники значно знижені і становлять менше, Чим 60% від належних, тобто нормальних для людини з такими ж параметрами, як у конкретного хворого.
• V ступінь. Характеризується дуже частими загостреннями і серйозними відхиленнями. Часто напади виникають, як ніби, без видимої причини, не один раз за день. Хворий потребує активної підтримуючої терапії.

На I ступені захворювання препарати необхідні хворому лише епізодично, для припинення нападу, які час від часу можуть закінчуватися і самостійно. З метою купірування нападу захворювання застосовують інгаляційно Β-адреноміметики короткої дії, сальбутамол або фенотерол.

На II ступені захворювання аптечка хворого вже повинна містити в собі один базисний препарат. Базисні препарати приймаються постійно. Вони служать основою лікування. Зазвичай це протизапальні засоби, які сприятливо впливають на слизову оболонку бронхів, зменшуючи хронічне запалення в ній.

Базисними препаратами II ступеня зазвичай є інгаляційні ГКС або антилейкотрієнові засоби. Також пацієнт продовжує застосовувати бронхолітики короткої дії за вимогою для купірування нападів хвороби.

На III ступені хвороби, поряд з β-блокатором короткої дії для купірування нападу, зазвичай застосовують 2 базисних ліки. Для досягнення найкращого ефекту для хворого можуть бути випробувані різні їх комбінації.

Однією з кращих вважається комбінація низьких доз інгаляційних ГКС з довгостроково діючими β-адреноблокаторами. Також добре поєднуються інгаляційні ГКС і антилейкотрієнові засоби, як і на II ступені.

Однак, ці препарати повинні бути ретельно оттитрованы. Це означає, що їх застосовують починаючи з мінімальних доз, з часом доводячи дозу до адекватної для конкретного пацієнта. Зазвичай теофиллины призначаються на ніч.

Важливо пам’ятати, що найсуворішим протипоказанням до застосування препаратів теофіліну є наявність у пацієнта миготливої тахіаритмії.

Ускладнення в такому випадку можуть бути вельми плачевні. Аж до зупинки серця.

На IV ступені хвороби аптечка пацієнта повинна містити вже як мінімум 3 базисних препарату. Наприклад, це можуть бути представники групи інгаляційних ГКС, групи β-блокаторів тривалої дії, а також антилейкотрієнові препарати.

Деякі пацієнти також беруть пролонговані теофиллины на ніч. Для купірування нападу можуть використовуватися β-блокатори короткої дії або холінолітики. Однак, останнім менш ефективні.

На V ступені захворювання складу аптечки астматика найбільш численний і різноманітний. Застосовують всілякі базисні препарати. Крім інгаляційних ГКС, починають використовувати також і системні або пероральні ГКС, які можуть володіти масою побічних явищ.

Усунення факторів, що викликають напади бронхіальної астми

Усунення несприятливих факторів – це важливий профілактичний захід. Необхідно з’ясувати звички хворого, особливості його харчування, кліматичні та побутові умови, які інфекції він переніс, з якими алергенами контактує і які лікарські засоби приймає.

Рішення про зміну місця проживання або професії приймається лише в тому випадку, коли уникнути контакту з шкідливими факторами не вдається. Рекомендації і заходи з профілактики бронхіальної астми читайте в цій статті.

Свої особливості має і купірування нападу бронхіальної астми. Так як швидкість наростання задухи дуже висока, то доставка ліків до органів-мішеней повинна відбутися в самий найкоротший час і подіяти це ліки повинне відразу.

Таким вимогам найкраще відповідають інгаляційні Б2-АМ короткої дії. Після вдихання фенотерола ефект проявляється вже через кілька хвилин (максимум – на 5-й хвилині). Випускаються такі препарати у вигляді дозованих аерозолів, розчинів для небулайзерів, сухої пудри.

Важливо навчитися правильно робити інгаляцію, адже від цього залежатиме не тільки ефективність ліків, але і швидкість поліпшення стану.

Дві групи препаратів для інгаляції

Порошкові інгалятори (вентодиск, сальбен) вимагають від пацієнта певних навичок, інакше в дихальні шляхи потрапить не більше 15% ліки. Нижче наведена техніка використання:

1. Зняти ковпачок і струснути балон.
2. Зробити глибокий видих.
3. Перевернути балон і мундштук розташувати у широко відкритого рота.
4. Одночасно з натисканням інгалятора почати робити повільний вдих.
5. Повільний, глибокий, але нерізкий вдих продовжити до кінця.
6. Затримати дихання на 10-20 с.
7. Повторити через 1-2 хвилини.

Важливо запам’ятати правило: 1 вдих – 1 натискання. Натискати на інгалятор кілька разів протягом одного вдиху – це лише марна трата ліки.

Якщо виконати таку процедуру важко, то для інгаляції можна використовувати спейсер (пластикова ємність, в яку розпорошується аерозоль перед вдихом). Поводитися з ним треба наступним чином:

1. Зняти кришку з інгалятора, струсити, вставити в спеціальний отвір спейсера.
2. Мундштук спейсера взяти в рот.
3. Зробити натискання інгалятора.
4. Потім вдихнути повільно і глибоко.
5. Затримати дихання на 10-20 с., видихнути назад в спейсер і відсунути його від рота.

Наступна інгаляція може бути проведена не раніше Чим через 30 с після попередньої.

Для лікування легких нападів бронхіальної астми рекомендується робити відразу 2 вдиху лікарського аерозолю, якщо ефекту немає, то повторюють через 10-20 хвилин. За добу не можна робити більше 12 вдихів.

Сьогодні все більше поширення отримують небулайзери (“волога” аерозоль). Їх популярність обґрунтована не тільки простотою застосування (рекомендовано для дітей і літніх людей), але і більшою ефективністю з медичної точки зору.

З допомогою небулайзера лікарська речовина розпорошується до найдрібніших частинок, здатних проникати в найдрібніші бронхи, які найчастіше і “винні” у астмі. Завдяки цьому напади проходять швидше, дихання відновлюється, поліпшується самопочуття.

Інгаляції в лікуванні недуги є обов’язковими. Іноді при необхідності для них використовують лікарські препарати, але також часто застосовують сольові розчини, ефірні олії різних рослин, натуральні настої і навіть мінеральну воду.

Після інгаляцій мокрота швидше виводиться з бронхів, а завдяки зволоженим слизових оболонок значно зменшується набряк і поліпшується дихання.

Що також слід знати

Кожному астматику необхідно знати, які пільги, включаючи безкоштовні лікарські засоби, що йому можуть бути надані у зв’язку з хворобою.

Звичайно, пільги при бронхіальній астмі пов’язані не тільки з видачею лікарських засобів. Також існують пільги, що дозволяють отримати безкоштовні проїзд і часткове проживання. Перелік, який складають пільги астматика, досить різноманітний.

Пільги, що стосуються лікування, також включають в себе пільги щодо отримання санаторно-курортних путівок. Пацієнт отримує можливість безкоштовно пройти ряд процедур зміцнюють, що також сприяє більш сприятливому перебігу його хвороби.

Симптоми грипу

• розгорнута клинка важкого нападу задухи, якої супроводжує тотальна легенева обструкція за рахунок дуже швидкого і рясного утворення густого слизу в просвіті бронхів. Ознаки повної закупорки дрібних бронхів: часте, поверхневе дихання з відсутністю характерного для БА свисту. При відсутності адекватних заходів настає апное – зупинка дихання за рахунок проходження дихальних шляхів;
• відсутність ефекту від лікування, раніше застосовувалося в подібних ситуаціях;
• різке порушення відходження мокротиння за рахунок зміни її складу та дисфункції слизової оболонки бронхів;
• швидке наростання концентрації вуглекислого газу в крові (гіперкапнія) і таке ж швидке зниження вмісту в ній кисню. Це одна з головних причин летальності при АС, так як подібний стан призводить до кисневого голодування всіх органів і в першу чергу головного мозку. Так як мозок найбільш чутливий до нестачі кисню, то він швидше за все перестає нормально працювати, розвивається кома.

Летальність при астматичному статусі, на жаль, досі залишається дуже високою (в стаціонарі лікарні – 15%, у позалікарняних умовах – до 70%). Це пояснюється тим, що астматичний статус вкрай важко піддається лікуванню і завжди застає людину зненацька.

Таким чином, поняття АС можна сформулювати наступним чином: астматичний статус – це загрозливе для життя екстрене стан, що виникає на тлі нападу бронхіальної астми і дуже важко піддається лікуванню.

Другою, не менш важливою причиною, вважається масивне вплив на астматика високоактивних дратівливих речовин, алергенів. Тут мається на увазі саме «масивний», так як невеликі дози зазвичай викликають простої напад астми.

Спровокувати АС може скасування призначеної противоастматической терапії, особливо різке припинення прийому ГКС. Тому дозу препаратів даної групи необхідно знижувати поступово.

Причиною астматичного статусу можуть стати також:

• прийом НПЗЗ (протизапальні препарати), бета-адреноблокатори, иАПФ (препарати для лікування артеріальної гіпертензії);
• неадекватне реагування на простий напад бронхіальної астми, неправильна його оцінка, невміння або неможливість купірувати ядуха. Сюди ж можна віднести і недбале ставлення до призначеного лікарем лікування (у тому числі до базисної терапії), необґрунтоване самолікування;
• інші патологічні стани організму: рефлюкс шлункового вмісту в стравохід, посилена секреція гормонів щитовидної залози, інші дисгормональні стани (вагітність, клімакс, пухлини ендокринних залоз) і т. п.

Перша (початкова) – стадія відносної компенсації. Для неї характерно: синюшність губ, кінчика носа, нігтьових фаланг пальців, прискорене дихання (до 40 в хвилину) з утрудненим вдихом. Свідомість при цьому збережено, положення хворого вимушене (він сидить, нахилившись вперед, і тримається за фіксований предмет – спинку ліжка, стілець або за власні коліна).

Друга стадія – стадія декомпенсації або “німе легке”. Хворий втрачає розум, знесилений. Дихання стає голосним, хрипи чути на відстані, частота – понад 40 вдихів в хвилину. При аускультації легень визначаються ділянки, вимкнені з дихання – та частина легені, бронх якої закупорений густий мокротою. Посилюється синюшність шкірних покривів, набухають вени.

Третя стадія, частіше термінальна, носить назву гіперкапніческой ацидотичною коми. Іншими словами, за рахунок того, що легкі поступово випадають з дихання (прогресування другій стадії), в крові різко підвищується вміст вуглекислого газу, а це призводить до закислення крові.

Подібні зміни вкрай несприятливо відбиваються на роботі внутрішніх органів і головного мозку в першу чергу. Так розвивається кома. Вважається, що п’ятихвилинне припинення надходження кисню до мозку викликає незворотні ушкодження.

Саме тому хворі з другою і третьою стадією астматичного статусу підлягають екстреного лікування в палатах інтенсивної терапії і реанімації.

У першій стадії показана термінова госпіталізація, частіше в терапевтичне відділення. Відразу ж ГКС призначаються і бронхолітики. Потім налагоджується система киснетерапії з метою підвищити концентрацію кисню в крові і попередити порушення функції внутрішніх органів.

ГКС (препарати першої лінії) призначаються якомога раніше, ще на етапі “швидкої допомоги” у великих дозах, внутрішньовенно: метилпреднізолон по 125 мг кожні 6 годин, потім по 1 мг/кг кожні 6 годин протягом 2-3 діб;

З бронхолітиків вводять бетта2-адреноміметики (препарати другої лінії), також як можна раніше. Застосовується сальбутамол зі спейсером: одномоментно відразу 4 вдиху, потім через кожну хвилину ще по одному вдиху – так 10 разів.

Сальбутамол (100-300 мг) або тербуталін (250 мг) можна вводити внутрішньовенно. В особливих випадках підшкірно вводять адреналін (при вираженої алергічної реакції, при загрозі зупинки дихання).

До препаратів третьої лінії відноситься еуфілін. Вводять внутрішньовенно, повільно, протягом 30 хвилин. Доза препарату залежить від віку: до 50 років – 0,7 мг/кг/год, старше 50 років – 0,4 мг/кг/год. Еуфілін є необов’язковим препаратом, але призначається при астматичному статусі тільки у разі неадекватної відповіді пацієнта на ГКС і Б2-АМ.

Потім, після зняття тяжкого нападу задухи або одночасно, призначається симптоматична терапія, корекція метаболічних порушень у крові (інфузійна терапія).

У другій стадії лікування проводиться в реанімації, дозу ГКС збільшують в 2-3 рази. Якщо у бронхах є перешкоду для проходження повітря, призначаються спеціальні втручання (бронхіальний лаваж та ін). Якщо необхідно – ШВЛ.

У третій стадії відразу здійснюється переведення хворого на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Також проводяться всі заходи, аналогічні другій стадії. У ситуаціях, коли концентрація кисню в крові критично мала, призначається екстракорпоральна мембранна оксигенація крові.

Після успішного купірування астматичного статусу повинні бути з’ясовані всі обставини, які стали причиною даного стану. Необхідно скоригувати подальше лікування захворювання, освоїти техніку проведення першої допомоги (надається до приїзду «швидкої») у разі виникнення невідкладної ситуації, а також більш відповідально поставитися до профілактики бронхіальної астми.

Інфекційні фактори проникають у стінку бронхів респіраторним шляхом інгаляційно або аспіраційно, переміщаючись контактно з запальних вогнищ в трахеї, гематогенно з віддалених органів.

Розвитку запалення сприяють ендогенні та екзогенні провокуючі фактори:

• вроджені аномалії розвитку респіраторного тракту;
• спадкове порушення ферментних систем;
• вроджений або набутий імунодефіцит;
• порушення носового дихання;
• низька рухова активність;
• алергічна схильність;
• пухлини в респіраторних структурах;
• наявність у вдихуваному повітрі пилу, токсичних речовин, парів кислот, лугів;
• активне або пасивне куріння;
• низька, висока температура повітря, недостатня або надмірна вологість.

Вплив декількох патогенних факторів одночасно погіршує ситуацію.

Збудники, які мають тропізм до респіраторних структурам, проникають в епітелій бронхів, пошкоджують його, порушують функції місцевого імунітету. Розвивається запалення, набряк тканин, змінюються структурні характеристики слизової оболонки, порушується прохідність і функціональність бронхів.

Провокується гіперсекреція слизу, змінюються її фізичні властивості. Секрет стає в’язким, густим. Рефлекторно розвивається бронхоспазм різного ступеня вираженості. Можливий колапс дрібних бронхів і бронхіол.

При довгостроково поточному процесі відбувається трансформація епітелію, його гіперплазія або атрофія, облітерація дрібних гілочок бронхіального дерева, рубцеві зміни тканин, що призводить до нерівномірного аерації альвеолярних структур, пневмосклерозу, бронхоэктазам, емфіземі, розвитку дихальної та серцевої недостатності.

Прояви запального процесу в бронхах:

• кашель;
• першіння, біль, печіння в грудній клітці;
• біль у грудях при кашлі;
• відходження мокротиння з дихальних шляхів;
• задишка.

Кашель на початку захворювання сухий, надсадний. Після закінчення 3-4 днів починається відходження мокротиння. Обсяг виділень, характеристики залежать від виду збудника та поширеності запалення.

• При вірусних інфекціях мокрота необильна, за характеристиками: слизова, склоподібна, прозора.
• Бактеріальні бронхіти супроводжуються виділенням слизово-гнійного або гнійного відокремлюваного. Іноді можлива присутність прожилок крові внаслідок пошкодження капілярів бронхів.

При утворенні великої кількості мокротиння, її в’язкості, рефлекторному спазмі бронхіального дерева може розвиватися інспіраторна або експіраторна задишка.

Об’єктивно при аускультації виявляється жорстке дихання, сухі і вологі хрипи, поширені над усією поверхнею легень. Перкуторно при хронічних процесах визначається коробковий звук, в гострих випадках патології не виявляється.

Вираженість інтоксикації різна, може обмежуватися субфебрилітетом або проявлятися гіпертермією, головним болем, болем у м’язах, слабкістю.

Захворювання може ускладнюватися пневмонією, емфіземою легенів, розвитком дихальної або серцевої недостатності.

Залежно від виявленого збудника призначаються антибіотики, противірусні або протигрибкові препарати. Вибір препарату здійснюється на підставі антибіотикограми. Шлях введення ліків визначається тяжкістю стану, масивністю поразки: всередину, внутрішньом’язово, внутрішньовенно.

За свідченнями застосовуються протикашльові або відхаркувальні засоби, бронхолітики, ферменти, жарознижуючі, знеболюючі, седативні медикаменти. У важких випадках призначаються глюкокортикоїди. Для прискорення одужання можуть використовуватися імуностимулятори, вітаміни.

Висновок

Нині медикаментозне лікування бронхіальної астми придбало певну структурність. Раціональна фармакотерапія бронхіальної астми полягає в лікуванні хвороби в залежності від ступеня захворювання, яка визначається в процесі обстеження хворого.

Нові стандарти такого лікування передбачають достатньо чіткі алгоритми призначення астматику різних груп препаратів. Незважаючи на те, що серед дорослих пацієнтів нерідко зустрічається астма IV або навіть V ступеня, зазвичай все ж вдається полегшити стан хворого.

Практично всі з дорослих пацієнтів мають право на пільги у зв’язку з хворобою. Склад цих пільг визначається відповідними законами. Важливо, що пацієнти можуть отримати безкоштовні препарати. Які препарати можна отримати, необхідно дізнатися у свого лікуючого лікаря, бо зазвичай лікарські засоби видаються на базі лікувального закладу.

Як використовувати порошковий інгалятор

Перед тим як приступити до використання інгалятора, струсіть його. Глибоко видихніть і, обхопивши губами мундштук, почніть повільно вдихати. Почавши вдих, натисніть на інгалятор і так само повільно завершуйте вдих, зробивши його максимально тривалим.

Повторити інгаляцію можна буде лише через півхвилини, не раніше. Після застосування більшості препаратів, особливо гормональних, потрібно прополоскати рот водою або слабким розчином соди.

Американські лікарі пропонують інший спосіб використання таких моделей інгалятора, але він вважається менш ефективним. Після того як ви встряхнете інгалятор і глибоко вдихнете, злегка відкиньте голову назад, піднесіть його до відкритого роті, так щоб його відокремлювало від нього 2-3 см, і далі продовжуйте діяти, як було зазначено вище – м’яко вдихайте, натисніть на інгалятор, вдихніть по максимуму, затримайте дихання, видихніть через рот.

Спейсер – це спеціальний пристрій, завдяки якому використання дозованого аерозольного інгалятора стає більш простим і ефективним. Особливо рекомендується користуватися спейсером для інгаляцій дітям, літнім і ослабленим пацієнтам Як же правильно користуватися спейсером?

Точно так само в першу чергу потрібно струснути інгалятор. Далі підготувати його до використання, прикріпивши спейсер. Тепер потрібно глибоко видихнути, мундштук спейсера щільно обхопити губами (або, при використанні спейсера з маскою, щільно притиснути її до обличчя).

Натиснувши один раз на інгалятор, ви починаєте повільно вдихати, доводьте вдих до максимуму. Тепер, не виймаючи спейсера з рота, потрібно затримати дихання так довго, скільки зможете (10 секунд достатньо).

Повторна інгаляція у разі використання дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером можлива також лише через півхвилини. Після потрібно прополоскати рот.

Різноманіття представлених моделей порошкових інгаляторів не дозволяє докладно викласти принцип використання кожного їх них. Наведемо лише загальні моменти, а детальніше про використання конкретної моделі можна дізнатися з інструкції, що додається до неї інструкції.

Головна відмінність використання порошкових інгаляторів від аерозольних полягає в тому, що вдих треба робити не повільний, а швидкий. Можливо, ви будете відчувати утруднення з цим, в такому випадку потрібно порадитися з лікарем.

Використання порошкового інгалятора не вимагає спейсера. Воно також передбачає полоскання рота після інгаляції.

Інгаляційна форма – найбільш ефективна і безпечна. Ліки доставляється саме туди, де воно необхідне, тобто в бронхи. Дія розвивається швидко, найбільші концентрації створюються в дихальних шляхах, системне (загальне) дія зводиться до мінімуму.

Багато ліків (холінолітики, кромони) можуть застосовуватися тільки в інгаляціях, т. к. при прийомі внутрішньо вони не всмоктуються. Інші ліки саме у вигляді інгаляцій діють топічно (місцево), що підвищує не тільки їх ефективність, але і безпеку.

Найбільш поширені дозовані аерозольні інгалятори, що активуються натисканням на балончик. Недолік його полягає в тому, що багатьом хворим важко скоординувати вдих і натискання. Подолати це можна або за допомогою спеціального навчання, або використовуючи спейсер (резервуарну камеру, створює додатковий об’єм). См. «Спейсери».

Анатомія

Бронхи є нижнім відділом повітряпровідним шляхів, являють собою розгалужені трубчасті структури, які починаються від біфуркації трахеї на рівні 4-5 грудного хребця, закінчуються дрібними бронхиолами і легеневими пухирцями.

Стінки головних бронхів мають в будові хрящові елементи у вигляді півкілець, основу провідних шляхів меншого діаметру утворюють сполучнотканинні елементи.

Розрізняють бронхи: головні, часткові, сегментарні, субсегментарные, дрібні, бронхіоли. Структура розгалуження подібна поділу на гілки стовбура дерева.

Зсередини розташовується миготливий епітелій, багатий секреторними бокаловидними клітинами.

Функції бронхіального дерева: проведення, очищення, зволоження і зігрівання повітря.

Гортань є частиною дихальної системи, розташовується між глоткою і трахеєю на передній поверхні шиї. Є унікальним за будовою та виконуваними функціями органом. Здійснює проведення повітря, зігріває його, захищає нижні відділи від проникнення в них сторонніх тіл, структури гортані відповідальні за звуковимову, спів.

Орган має форму, подібну пісочним годинником.

• Зовні пружність визначається хрящовим корсетом, утвореним кількома гіаліновими утвореннями, з’єднаними між собою зв’язками і м’язами, що забезпечують рухливість гортані.
• Зсередини гортань вкрита слизовою оболонкою, що складається з мерцательных епітеліальних клітин, роботою яких забезпечується очищення дихальних шляхів.
• Середня частина органу звужена, зверху обмежена преддверными складками.
• Знизу розташовані голосові складки, що представляють собою еластичні слизово-м’язові структури, здатні розслаблятися при вільному диханні і натягатися, зближуватися при розмові і співі. Гучність і тембр голосу залежать від їх функціонального стану.

Класифікація

• Хвороба може протікати в гострій і хронічній формі.
• Перебіг може бути легким, середньої тяжкості або тяжким.
• За етіологічним принципом бронхіти поділяють на вірусні, бактеріальні, грибкові.
• Морфологічно розрізняють катаральне, гнійне, гиперпластическое, атрофическое запалення респіраторного тракту.
• За функціональними характеристиками виділяють обструктивні і необструктивные форми.
• При переважному ураженні великих бронхів говорять про проксимальному бронхіті, порушення більш виражені в бронхіолах, демонструють дистальний бронхіт.
• Процес може бути первинним, коли в бронхах з’являється початковий вогнище запалення, і вторинним, якщо бронхіт розвивається як ускладнення іншого захворювання.

Часто запальні явища охоплюють прилеглі відділи дихального тракту, і тоді захворювання діагностується як трахеобронхіт, бронхопневмонія.

• Ларингіти можуть бути первинними і вторинними. При первинних процесах запалення починається з гортані, при вторинних захворюваннях збудник переміщається в структури гортані з навколишніх тканин або віддалених вогнищ інфекції гематогенним шляхом.
• За етіологічним принципом виділяють вірусні, бактеріальні, грибкові, алергічні запальні процеси.
• Перебіг захворювання може бути легким, середньої тяжкості або тяжким гострим або хронічним.
• За морфологічними характеристиками розрізняють ларингіти катаральні, гіпертрофічні, атрофічні, гнійні, флегмонозные.

Діагностика

Діагноз виставляється, грунтуючись на скаргах, анамнезі, результати огляду і обстежень.

З обстежень призначаються:

• аналіз крові загальний та біохімічний;
• рентгенографія органів грудної клітки;
• бронхоскопія;
• мікробіологічне та вірусологічне дослідження мокроти з визначенням антибіотикограми;
• ЕКГ;
• функціональні дихальні проби;
• алергічні проби за показаннями.

Для бронхіту характерні:

• В аналізі крові – підвищення рівня лейкоцитів, збільшення ШОЕ.
• Рентгенологічно виявляється посилення малюнка.
• При бронхоскопії визначається ступінь вираженості і поширеності процесу, виявляються вогнища атрофії або гиперпластического зміни слизової оболонки.

До діагностики можуть залучатися лікарі різних спеціальностей: пульмонолог, алерголог, оториноларинголог.

Диференціальний діагноз проводиться з пневмонією, фарингіт, трахеїт, бронхіальною астмою, туберкульозом.

Діагностика проводиться, грунтуючись на скаргах, анамнезі, результати лікарського огляду та додаткових інструментальних обстежень.

Часто призначаються:

• ларингоскопія;
• забір мазків з подальшим проведенням бактеріологічного аналізу отриманого матеріалу з метою визначення збудника;
• біопсія уражених тканин;
• КТ, МРТ;
• загальний аналіз крові;
• алерготестування.

Обсяг необхідних досліджень визначається лікуючим лікарем.