Аденоміоз (ендометріоз тіла матки) – препарати

Причини розвитку даної патології поки точно не з’ясовані. Встановлено, що аденоміоз є гормонозависимым захворюванням. Розвитку хвороби сприяють порушення імунітету і пошкодження тонкого прошарку сполучної тканини, що розділяє ендометрій і міометрій і перешкоджає росту ендометрію вглиб стінки матки. Пошкодження розділової пластинки можливо при абортах, діагностичних вискоблюваннях, використанні внутрішньоматкової спіралі, запальних захворюваннях, пологах (особливо ускладнених), операціях і дисфункціональних маткових кровотечах (особливо після операцій або на тлі лікування гормональними засобами).

У числі інших факторів ризику розвитку аденоміозу, пов’язаних з діяльністю жіночої репродуктивної системи – занадто раннє чи занадто пізніше початок менструацій, пізніше початок статевого життя, прийом оральних контрацептивів, гормональна терапія і ожиріння, яке тягне за собою збільшення кількості естрогенів в організмі. До факторів ризику виникнення аденоміозу, пов’язаних з порушеннями імунітету, відносять погану екологічну обстановку, алергічні захворювання і часті інфекційні хвороби.

Негативний вплив на стан імунної системи та загальну реактивність організму також надають деякі хронічні захворювання (хвороби травної системи, гіпертонічна хвороба), надлишкові або недостатні фізичні навантаження. Певне значення в розвитку аденоміозу має несприятлива спадковість. Ризик виникнення даної патології підвищується при наявності близьких родичок, які страждають аденомиозом, ендометріозом і пухлинами жіночих статевих органів. Можливий вроджений аденоміоз внаслідок порушень внутрішньоутробного розвитку плода.

З урахуванням морфологічної картини розрізняють чотири форми аденоміозу:

• Вогнищевий аденоміоз. Клітини ендометрію впроваджуються в підлеглі тканини, утворюючи окремі осередки.
• Вузловий аденоміоз. Клітини ендометрію розташовуються в міометрії у вигляді вузлів (аденомиом), за формою нагадують міому. Вузли, як правило, множинні, містять порожнини, заповнені кров’ю, оточені щільною сполучною тканиною, що утворюється в результаті запалення.
• Дифузний аденоміоз. Клітини ендометрію впроваджуються в міометрій без освіти чітко помітних вогнищ або вузлів.
• Змішаний дифузно-вузловий аденоміоз. Представляє собою поєднання вузлового і дифузного аденоміозу.

З урахуванням глибини проникнення клітин ендометрію виділяють чотири ступені аденоміозу:

• 1 ступінь – страждає тільки підслизовий шар матки.
• 2 ступінь – уражається не більше половини глибини м’язового шару матки.
• 3 ступінь – страждає більше половини глибини м’язового шару матки.
• 4 ступінь – уражається весь м’язовий шар, можливе поширення на сусідні органи і тканини.

Найхарактернішою ознакою аденоміозу є тривалі (понад 7 днів), хворобливі і дуже рясні менструації. У крові нерідко виявляють згустки. За 2-3 доби до менструації і протягом 2-3 діб після її закінчення можливі коричневі мажучі виділення. Іноді спостерігаються міжменструальні маткові кровотечі і коричнюваті виділення в середині циклу. Хворі аденомиозом часто страждають важким передменструальним синдромом.

Ще одним типовим симптомом аденоміозу є болі. Болі зазвичай виникають за кілька діб до початку менструації і припиняються через 2-3 діб після її початку. Особливості больового синдрому визначаються локалізацією і поширеністю патологічного процесу. Найбільш сильні болі виникають при ураженні перешийка і поширеному аденомиозе матки, ускладненому численними спайками. При локалізації в області перешийка болі можуть іррадіювати в промежину, при розташуванні в області кута матки – в ліву або праву пахову область. Багато пацієнток пред’являють скарги на болі під час статевого акту, посилюються напередодні менструацій.

Більш половини пацієнток з аденомиозом страждає безпліддям, причиною якого є спайки в області маткових труб, що перешкоджають проникненню яйцеклітини в порожнину матки, порушення структури ендометрія, що ускладнюють імплантацію яйцеклітини, а також супутній запальний процес, підвищення тонусу міометрія та інші чинники, що збільшують ймовірність мимовільного переривання вагітності. В анамнезі у хворих може виявлятися відсутність вагітності при регулярного статевого життя або множинні викидні.

Рясні менструації при аденомиозе нерідко тягнуть за собою розвиток залізодефіцитної анемії, яка може проявлятися слабкістю, сонливістю, швидкою втомлюваністю, задишкою, блідістю шкіри і слизових, частими застудами, запамороченнями, непритомністю і предобморочными станами. Важкі ПМС, тривалі менструації, постійні болі під час менструацій і погіршення загального стану внаслідок анемії знижують стійкість пацієнток до психологічних стресів і можуть провокувати розвиток неврозів.

Клінічні прояви хвороби можуть не відповідати тяжкості і поширеності процесу. 1 ступінь аденоміозу, як правило, протікає безсимптомно. При 2 і 3 ступеня може спостерігатися як безсимптомний або малосимптомний перебіг, так і виражена клінічна симптоматика. 4 ступінь аденоміозу, як правило, супроводжується болями, зумовленими поширеним спайковим процесом, вираженість інших симптомів може варіювати.

В ході гінекологічного огляду виявляється зміна форми і розміру матки. При дифузному аденомиозе матка стає кулястою і збільшується в розмірі напередодні менструацій, при поширеному процесі розмір органу може відповідати 8-10 тижнів вагітності. При узловатом аденомиозе виявляється горбистість матки або пухлиноподібні утворення в стінках органу. При поєднанні аденоміозу і розмір міоми матки відповідає розміру міоми, орган не зменшується після менструацій, інші симптоми аденоміозу зазвичай зберігаються без змін.

Діагноз аденоміоз встановлюється на підставі анамнезу, скарг хворої, даних огляду на кріслі і результатів інструментальних досліджень. Гінекологічний огляд проводять напередодні менструації. Наявність збільшеної кулястої матки або бугристостей або вузлів в області матки в поєднанні з хворобливими, тривалими, рясними менструаціями, болями при статевому акті і ознаками анемії є підставою для постановки попереднього діагнозу «аденоміоз».

Основним методом діагностики є УЗД. Найбільш точні результати (близько 90%) забезпечуються при проведенні трансвагінального ультразвукового сканування, яке, як і гінекологічний огляд, виконується напередодні менструації. Про аденомиозе свідчить збільшення і куляста форма органу, різна товщина стінок і кістозні утворення розміром понад 3 мм, що з’являються в стінці матки незадовго до менструації. При дифузному аденомиозе ефективність УЗД знижується. Найбільш ефективним діагностичним методом при цій формі захворювання є гістероскопія.

Гістероскопія також використовується для виключення інших захворювань, у тому числі – міоми і поліпозу матки, гіперплазії ендометрію і злоякісних новоутворень. Крім того, в процесі диференціальної діагностики аденоміозу застосовується МРТ, в ході якого можна виявляти потовщення стінки матки, порушення структури міометрія і вогнища впровадження ендометрію в міометрій, а також оцінювати щільність і структуру вузлів. Інструментальні методи діагностики при аденомиозе доповнюють лабораторними дослідженнями (аналіз крові та сечі, дослідження на гормони), що дозволяють діагностувати анемію, запальні процеси і порушення гормонального балансу.

Лікування аденоміозу може бути консервативним, оперативним або комбінованим. Тактика лікування визначається з урахуванням форми аденоміозу, поширеності процесу, віку і стану здоров’я пацієнтки, її бажання зберегти дітородну функцію. Спочатку проводять консервативну терапію. Пацієнтам призначають гормональні препарати, протизапальні засоби, вітаміни, імуномодулятори та засоби для підтримки функції печінки. Проводять лікування анемії. При наявності неврозу хворих аденомиозом направляють на психотерапію, застосовують транквілізатори і антидепресанти.

При неефективності консервативної терапії здійснюють хірургічні втручання. Операції при аденомиозе можуть бути радикальними (пангистерэктомия, гістеректомія, надпіхвова ампутація матки) або органосохраняющими (эндокоагуляция вогнищ ендометріозу). Показаннями до эндокоагуляции при аденомиозе є гіперплазія ендометрію, нагноєння, наявність спайок, що перешкоджають потраплянню яйцеклітини в порожнину матки, відсутність ефекту при лікуванні гормональними засобами протягом 3 місяців і протипоказання до проведення гормональної терапії. В якості показань до видалення матки розглядаються прогресування аденоміозу у пацієнток старше 40 років, неефективність консервативної терапії та органозберігаючих хірургічних втручань, дифузний аденоміоз 3 ступеня або вузловий аденоміоз у поєднанні з міомою матки, загроза виникнення злоякісної пухлини.

Якщо аденоміоз виявляється у жінки, яка планує вагітність, їй рекомендують здійснювати спроби зачаття не раніше, Чим через півроку після проходження курсу консервативного лікування або проведення эндокоагуляции. Протягом першого триместру хворий призначають гестагени. Питання про необхідність гормональної терапії у другому і третьому триместрі вагітності визначається з урахуванням результату аналізу крові на вміст прогестерону. Вагітність є фізіологічною менопаузою, супроводжується глибокими змінами гормонального фону і позитивно впливає на перебіг захворювання, зменшуючи швидкість розростання гетеротопічна клітин ендометрію.

Аденоміоз – хронічне захворювання з високою ймовірністю розвитку рецидивів. Після проведення консервативної терапії і органозберігаючих оперативних втручань протягом першого року рецидиви аденоміозу виявляються у кожної п’ятої жінки репродуктивного віку. Протягом п’яти років рецидивування спостерігається більш Чим у 70% пацієнток. У хворих преклимактерического віку прогноз при аденомиозе більш сприятливий, що зумовлено поступовим згасанням функції яєчників. Після пангистерэктомии рецидиви неможливі. У клімактеричному періоді настає самостійне одужання.

Аденоміоз — різновид ендометріозу — патології, при якій матковий шар ендометрія розростається за межі слизової оболонки матки (яєчники, фаллопієві труби, органи сечовидільної, дихальної і травної систем). Ця форма захворювання характеризується ураженням міометрія маткової порожнини клітинами ендометрію. Однак аденоміоз варто розглядати не тільки вкупі з ендометріозом, але і як самостійну нозологічну одиницю^[1].

На даний момент захворюваність аденомиозом значно збільшилася в популяції поширеність знаходиться на одному щаблі з аднекситом (запалення яєчників, маткових труб) і фібромою матки (пухлина)^[2].

Як і при багатьох інших гінекологічних захворюваннях, хірургічні внутрішньоматкові втручання (аборти, діагностичні вискоблювання, резекції поліпів без контролю гістероскопії) можуть стати пусковими механізмами для розвитку аденоміозу. У момент проведення цих процедур може виникнути пошкодження базальної пластинки, що відокремлює ендометрій від міометрію, внаслідок чого відбувається інвазія (зараження) клітин ендометрію в товщу стінки матки. Ускладнені пологи, довготривале використання внутрішньоматкових засобів контрацепції (спіралей), дисфункціональні маткові кровотечі також слід віднести до групи ризику.

Варто відзначити низку причин, які негативно позначаються на стані репродуктивної системи: вік менархе (занадто раннє чи занадто пізніше настання першої менструальної кровотечі), пізня дефлорація (розрив дівочої пліви), тривалий прийом КОК та інших гормональних препаратів, вік (наявність гормональної активності), ожиріння.

Фактори, пов’язані з високими ризиками розвитку аденоміозу:

• загальний стан жінки (зниження імунних сил організму, обтяжений алергологічний анамнез (переносимість алергенів); рецидивуючі інфекційні захворювання, хронічні процеси, артеріальна гіпертензія (підвищення тиску), гіподинамія — малорухливий спосіб життя)
• несприятлива соціальна ситуація, при якій жінка піддається впливу сильних стресів;
• погана екологічна ситуація.

У пацієнток, близькі родички яких страждали аденомиозом, ендометріозом та пухлиноподібними утвореннями органів репродуктивної системи, ймовірність виникнення аденоміозу значно вище^[3][4]. Не виключено вроджений аденоміоз у зв’язку з порушеннями на етапі внутрішньоутробного розвитку.

Найбільш типовим клінічним симптомом при аденомиозе буде зміна характеру менструації: збільшення тривалості (більше семи днів), посилення інтенсивності і хворобливості, наявність згустків. Про розвиток аденоміозу свідчать також міжменструальні кровотечі та виділення «мажущего» характеру в середині циклу^[5]. Нерідко пацієнтки стикаються з появою мізерних коричневих виділень протягом декількох днів до і після менструального циклу.

Відмінною особливістю таких пацієнток є важкий перебіг передменструального синдрому. Крім того, менструації завжди супроводжуються больовими відчуттями, що виникають напередодні і стихлими в перші дві доби після їх початку. У чому інтенсивність і характер болю зумовлюється локалізацією та ступенем поширення вогнищ аденоміозу. Іррадіація (поширення больових симптомів) в промежину обумовлюється утворенням вогнищ в перешийку матки. Болі в області паху говорять про наявність у матці вогнищ аденоміозу в області маточного кута. Часто жінки скаржаться на появу при статевому контакті різких болів і почуття дискомфорту.

Пацієнтки, які страждають аденомиозом, емоційно лабільні (відбуваються безпричинні перепади настрою)^[6], нерідко відзначають у себе зайву дратівливість, спонтанне поява частих головних болів, миготіння «мушок» перед очима, запаморочення.

У значної кількості пацієнток, що спостерігаються у репродуктолога з приводу безпліддя або невиношування вагітності, був встановлений діагноз аденоміоз^[7].

Клінічна картина аденоміозу може бути стертою і не завжди відповідає ступеню поширеності і тяжкості захворювання.

Аденоміоз відноситься до гормонозависимым патологій, однак дати однозначну відповідь на питання: «Що ж насправді призводить до аденомиозу?» на даний момент наука не може. Існує ряд теорій, що пояснюють патогенез цього захворювання.

Одна з гіпотез висуває на перший план гіперестрогенію, яка призводить до посиленої проліферації (розмноження) клітин, це в свою чергу є причиною гіперпластичних змін ендометрія. Аденоміоз часто поєднується з гіперплазією ендометрія, що побічно підтверджує теорію. Крім іншого, він нерідко протікає в поєднанні з міомою матки (доброякісні новоутворення)^[8]. Це говорить про якусь схожість патогенетичних аспектів цих патологій. Гіперестрогенія підсилює ріст клітин базального шару ендометрію, внаслідок чого підвищується його проникність і проникнення в м’язову тканину клітин епітелію.

Запальні захворювання мають безпосередній зв’язок з збільшенням частоти розвитку аденоміозу^[9].

На сьогоднішній день багатьма дослідниками проводиться вивчення теорії розвитку ендометріоїдних гетеротопій (поза порожнини матки) з елементів ендометрію і його зсув в товщу матки.

Класифікація аденоміозу ґрунтується на морфологічних ознаках, а також на ступені глибини ураження міометрію. Виходячи з цього можна виділити чотири форми аденоміозу:

• вогнищева– локальні аденомиозные вогнища утворені в тканинах підлягають клітинами ендометрію;
• вузлова – клітини ендометрію, що знаходяться в міометрії, які за своєю формою нагадують вузлики (аденомиомы). Утворюється із-за запалення сполучна тканина оточує численні вузли, заповнені кров’ю;
• дифузна – клітинами ендометрію не утворюються явні вузли або вогнища;
• змішана – комбінація вузлового і дифузного аденоміозу.

По глибині проникнення ендометрію підрозділяється на:

• 1 ступінь – залучений тільки підслизовий шар;
• 2 ступінь – м’язовий шар уражається не більше, Чим на половину;
• 3 ступінь – ураження більше половини м’язового шару;
• 4 ступінь – тотальне ураження м’язового шару, в процес можуть залучатися суміжні органи і тканини.

Більшість жінок, у яких був виявлений аденоміоз, проходять спостереження з приводу безпліддя, що виникає внаслідок утворення спайок в області фаллопієвих труб, що утруднюють або перешкоджають проходженню яйцеклітини в матку. Анамнестично у таких пацієнток, як правило, виявляється відсутність настання вагітності протягом довгого часу при регулярного статевого життя без контрацепції, або ж анамнез обтяжений численними спонтанними мимовільними викиднями. Це відбувається у зв’язку із зміною стану ендометрія, що утрудняє процес імплантації яйцеклітини, в поєднанні з розвиваються запаленням і збільшенням тонусу м’язового шару.

Одне з найсерйозніших ускладнень аденоміозу — залізодефіцитна анемія^[10], що розвивається в результаті рясних виділень в період менструації і кров’яних виділень з порожнини матки в середині циклу. Клінічні прояви цього захворювання жінки нерідко списують на втому: виражена слабкість, сонливість, не пов’язана з кількістю годин, витрачених на сон, підвищена стомлюваність; може наростати задишка, відзначаються часті простудні захворювання, блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Однак не варто недооцінювати ці симптоми. Несвоєчасне звернення до лікаря може призвести до серйозних наслідків, таких як розвиток сидеропеніченого синдрому, який проявляється не тільки ламкістю волосся і нігтів на ранніх етапах, але при прогресуванні захворювання — парестезіями (відчуття оніміння та «мурашок» у кінцівках), м’язовою слабкістю, диспепсичними та дизуричними розладами (порушення травлення та сечовиділення). Постійні запаморочення, багаторазові непритомність свідчать про посилення тяжкості захворювання і необхідності екстреного етіотропного лікування!

Тривалі, рясні менструальні цикли, що супроводжуються сильними болями і попереднім важким передменструальним синдромом, згубно позначаються на психоемоційному стані пацієнтки, знижується її стресостійкість. В подальшому це може призвести до розвитку неврозоподібних і депресивних станів.

Крім цього, аденоміоз, що створює проблеми для жінки як в соціальному плані (інтенсивні виділення під час менструації змушують знизити фізичну активність і на час відмовитися від улюблених справ), так і в інтимному: статеві акти стають болючими, знижується їх частота.

Іноді аденоміоз може протікати безсимптомно або ж зі слабкою клінічною симптоматикою, тому необхідно ретельно провести комплекс заходів з діагностики, що включає в себе:

• збір скарг та анамнезу;
• гінекологічний огляд на спеціальному кріслі;
• додаткові інструментальні і лабораторні методи дослідження.

Під час огляду на гінекологічному кріслі лікар може виявити зміна форми, структури, розміру матки. Огляд необхідно проводити за 3-4 дні до дати передбачуваної менструації.

Горбистість матки і пухлиноподібні утворення можуть свідчити про наявність аденоміозу у вузловій формі; збільшена, куляста форма матки — про поширеність процесу дифузного характеру. Іноді аденоміоз є поєднаною з міомою патологією, в подібних ситуаціях симптоматика аденоміозу залишається класичною. Винятком є розмір матки після закінчення менструального циклу: вона не стає менше і співмірною міомі. Поєднання перерахованих вище ознак з наявністю у пацієнтки інтенсивних хворобливих і тривалих менструацій дозволяє попередньо поставити діагноз — «аденоміоз».

УЗ-сканування трансвагінальним датчиком^[11][12][13] дає найбільш інформативні дані про патології. Для більш точної діагностики дослідження також варто проводити незадовго до початку менструації. Однак достовірність ультразвукового дослідження значно знижується при дифузній формі аденоміозу. У таких випадках доцільно використовувати сучасний ендоскопічний метод діагностики внутрішньоматкових патологій – гістероскопію^[14]. Нерідко під час проведення процедури при підозрі на аденоміоз виявляються і усуваються^[15] інші відхилення, які не вдалося візуалізувати при проведенні УЗ – поліпи в матці, гіперпластичні зміни ендометрію, маткову міому.

При виникненні труднощів диференціальної діагностики вдаються до виконання МРТ. Перевагами цього методу є неінвазивність (проникнення в організм, не шкідливу шкірні покриви) та точність отриманих даних, а також отримання чіткого тривимірного зображення, що виключає можливість діагностичних помилок.

Для своєчасного виявлення і попередження анемії і запальних процесів необхідно виконати:

• загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, загальний аналіз сечі;
• гормональні дослідження – СА125 (дозволяє оцінити тяжкість захворювання та ефективність проведеної терапії).

Неправильна діагностика аденоміозу чревата небезпекою призначення важкої і агресивної терапії.

Вік пацієнтки, поширеність і локалізацію хвороби, ступінь тяжкості і форма, а також наявність у пацієнта супутніх соматичних захворювань зумовлюють тактику лікування (консервативна або оперативна).

Лікування аденоміозу хірургічним методом може бути органозберігаючим і радикальним. До останнього методу відносять таку операцію як гістеректомія – видалення матки, є операцією вибору у пацієнтів старшої вікової групи при прогресуванні захворювання^[16][17], в поєднанні з іншими патологіями матки, неефективності проведеної терапії. Незважаючи на дані многочисленных джерел, клінічна практика показує, що органозберігаючі операції не виключають рецидивів захворювання^[18][19]. Висока ефективність видалення вогнищ аденоміозу з ушиванням матки досягається при рідкісних кістозних формах захворювання.

При виявленні аденоміозу у молодих пацієнток необхідно зберегти репродуктивну функцію. В якості препаратів першої лінії виступають комбіновані гормональні контрацептиви^[20] (їх призначають на тривалий час). Також практикується використання похідних норстероидов. Проводиться протизапальне лікування, призначаються вітаміни і препарати, дія яких спрямована на зниження больового синдрому, а також заходи, що сприяють підвищенню імунітету.

При необхідності пацієнткам з важкими ступенями аденоміозу, на тлі яких розвиваються неврозоподібні і депресивні стани, рекомендується консультація психолога, проведення психотерапії. При тяжкому перебігу депресії — транскраніальна стимуляція головного мозку (за допомогою магнітних імпульсів)^[5].

Аденоміоз складно піддається лікуванню, а хірургічна операція найчастіше вирішує проблему лише на час. Саме тому профілактика аденоміозу неймовірно актуальна.

Звичайно ж, своєчасність виявлення захворювання відіграє значну роль, тому важливо звертати увагу на стан свого здоров’я, регулярно відвідувати лікаря-гінеколога, виконувати ультразвукове дослідження органів малого тазу.

У комплекс заходів, спрямованих на попередження розвитку аденоміозу, можна включити:

• обмеження надмірних фізичних навантажень, що призводять до перевтоми;
• зниження часу перебування в солярії і на відкритому сонці;
• зменшення впливу стресових факторів.

Нормалізація режиму праці та відпочинку також благотворно позначається на загальному стані життя.

При належному відношенню до свого здоров’я знижуються ризики розвитку не тільки аденоміозу, але і супутніх патологій.

Два виду генітального ендометріозу: зовнішній і внутрішній (аденоміоз).

Для своєчасного виявлення патологічних змін у репродуктивній системі жінки необхідно щорічно відвідувати гінеколога.