Особливості лікування та методи профілактики базаліоми носа

Хірургічне лікування базаліоми, різновиди.

Базаліома є самою низкоагрессивной формою раку шкіри, яка практично ніколи не утворює метастази в інші органи. Однак незважаючи на це, базаліома може провокувати тяжкі ускладнення, здатні приводити не тільки до втрати функцій деяких органів, але і до смертельного результату.

Подібні ускладнення базаліоми обумовлені руйнуванням глибоко лежачих тканин зростаючої пухлиною. Якщо пухлина запущена, тобто, сильно розрослася і зруйнувала кістки, вуха, очі або оболонки головного мозку, то у людини перестають нормально функціонувати уражені органи.

Базаліома являє собою пухлину, схильне до рецидиву. Це означає, що після видалення пухлини ризик появи базаліоми на тій же ділянці шкіри через деяких проміжок часу досить високий. Також високий ризик того, що базаліома сформується на іншому ділянці шкірного покриву.

Згідно з результатами сучасних досліджень і спостережень за людьми, яким видаляли різні форми базаліом, ймовірність рецидиву протягом п’яти років становить не менше 50%. Це означає, що протягом 5 років після видалення базаліоми пухлина знову утворюється у половини людей.

Найбільш вірогідні рецидиви, якщо віддалена базаліома локалізувалася на століттях, носі, губах або вусі. Крім того, ймовірність рецидиву базаліоми тим вище, чим більший розмір мала видалена пухлина.

Метод лікування патології визначає фахівець, який враховує розмір пухлини і глибину її поширення. Також в кожному випадку терапія залежить від індивідуальних особливостей організму хворого. Лікування спрямоване на усунення пухлини і на запобігання її рецидивів.

Що стосується хірургічного видалення, тут можна виділити кілька різновидів:звичайне з вирізуванням еліптичного шматочка шкіри, видалення із закриттям шкірними клаптями, электродиссекция, способом Моса.

У більшості випадків хірургічне лікування базаліоми відбувається шляхом вирізання шматка шкіри еліптичної або веретеноподібної форми. Такий метод досить ефективний, дає в середньому 10.1% рецидивів, потребує частіше тільки в місцевому знеболюванні (новокаїном, лідокаїном та ін).

Базаліома видаляється з шматочком шкіри з співвідношенням довжини до ширини 3:1, що забезпечує відсутність піднесень на кінцях рубця. Крім того, лікування базаліоми вимагає видалення з запасом від 3 х до 15 мм в залежності від розміру і виду пухлини.

Тому, рубець виходить значно довше максимального розміру базаліоми. Ускладнення у вигляді кровотечі, інфікування рани та іншого, досить рідкісні. До них більш схильні пацієнти в похилому віці і з букетом супутніх захворювань.

Подібно за ефективність видалення базаліоми з закриттям клаптями. Відмінності більшою потреби в знеболюванні, часто такі операції виконуються під наркозом, так як потрібно переміщати шкіру на більшій площі.

Загальна довжина рубців більше, але за рахунок того, що рубці лягають уздовж природних складок, вони менш помітні. Порівняно з еліптичним висіченням велика частота ускладнень.Элетродиссекция допустима тільки для лікування маленьких пухлин до 1 см в діаметрі, її не варто використовувати при склерозірующем вигляді базаліоми шкіри.

І навіть при таких умовах, ефективність электродиссекции вкрай залежна від оперує онколога, відсоток рецидивів від 7,7% аж до 40%. При лікуванні базаліоми электродиссекцией пухлина випалюється електроножем, і вычерпывается спеціальному металевою ложкою кюреткой, або зовсім обходяться без неї.

Процедуру часто проводять амбулаторно, під місцевим знеболенням Рана шкіри при цьому зовсім не зашивається, затягуючись самостійно під скоринкою.Найефективніший метод — лікування базаліоми способом Моса, дає лише 1% рецидивів.

У Росії він практично не використовується із-за дорожнечі. Видалення способом Моса відрізняється тим, що прямо під час операції робляться гістологічні препарати (шляхом заморожування). Під мікроскопом видно, в якому з країв в області розрізу є клітини базаліоми.

Кріодеструкція дає досить хороші косметичні результати. Досить однієї процедури для лікування навіть великих базаліом. Так само можливо значно обмежити розміри пухлини, продовжити життя, або навіть повністю вилікувати пацієнтів із запущеними формами базаліоми, від яких відмовилися онкологи, практикуючі інші методи лікування.

Частота рецидивів низька, становить 7,5 %. Частково загальну думку, репутацію кріодеструкції в РФ, як методу, зіпсувало лікування базаліоми шкіри без належного досвіду й інструментарію. Коли дерматологи, іноді навіть онкологи, намагаються лікувати пухлину за допомогою ватної палички, попередньо опущеною в рідкий азот.

Такий варіант кріодеструкції базаліоми неприйнятний, частота рецидивів буде набагато вище, Чим при лікуванні інструментами з металевими аплікаторами. У кріодеструкції є ефект стимуляції протипухлинного імунітету, знижує ймовірність появи нових базаліом в подальшому.

Доступність кріодеструкції в Росії невисока, в основному її можуть запропонувати деякі диспансери, приватні клініки, наприклад, Олена Кентон в Санкт-петербурзі. Після процедури незручність може доставити набряк, догляд за мокнучої раною в подальшому, яка повинна затягнутися самостійно.Кріодеструкція базаліоми детальніше {amp}gt;{amp}gt;{amp}gt;

Лікування базаліоми лазером без введення фотосенсибілізатора дає дуже високий відсоток рецидивів, до 40-50%. Видалення лазером з введенням фотосенсибілізатора називається фотодинамічної терапії. Після введення фотосенсибілізатор накопичується в базалиоме, потім пухлина обробляється лазером, приводячи фтосенсибилизатор в отруйна стан, що веде до самознищення клітин в подальшому.

Лікування ФДТ підвладні не всі різновиди базаліоми. Пухлини великих розмірів, або проникають глибоко — не вилікуються повністю. До того ж відсоток рецидивів у фотодинамічної терапії досить високий і складає до 20 %.

Натомість, лікування з ФДТ дає найкращі косметичні ефекти і так само має імуностимулюючий ефект. ФДТ — досить дорога процедура, це пов’язано з високою вартістю фотосенсибілізатора. З неприємних ефектів лікування слід зазначити біль під час процедури, яку не рекомендують знімати місцевим знеболенням.

Якщо у вас виявилося таке освіта, постарайтеся не зволікати з візитом до лікаря. Для початку він проведе зовнішній огляд пухлини. Причому необхідно також обстежити всі видимі слизові оболонки, шкірні покриви.

Крім зовнішнього огляду, вам належить також здати деякі аналізи. Наприклад, необхідно гістологічне дослідження новоутворення. Для цього роблять зіскрібок і мазок-відбиток. Природно, шматочок взятого матеріалу повинен бути відправлений на біопсію.

Крім того, фахівець повинен провести ультразвукове дослідження пухлини. Цей метод діагностики допомагає з’ясувати, наскільки глибоко поширилися коріння новоутворення, а також те, скільки тканини доведеться видалити внаслідок хірургічного втручання.

1. Мазь з чистотілу і лопуха. Для того щоб її приготувати, потрібно взяти по чверті склянки сировини, залити його гарячою свинячим жиром і залишити в духовці на дві години. При цьому вогонь повинен бути слабкий, щоб ця суміш не кипіла, а тужила.

2. Свіжий сік або відвар чистотілу. У першому випадку необхідно використовувати рідина оранжевого кольору. Для приготування відвару слід заварити дрібно порізані листя рослини (1 чайна ложка на склянку окропу).

3. Для усунення новоутворення можна використовувати золотий вус. Для цього на уражене місце накладається ватний тампон, змочений соком рослини.

Базаліома шкіри, лікування якої має проводитися комплексно, може бути вилучена за допомогою радикальних методів. Наприклад, оперативного втручання. Природно, тут все залежить від ступеня занедбаності патології та ураження м’яких і твердих тканин.

Слід зазначити, що хірургічне втручання на сьогоднішній день є найбільш ефективним. Однак воно має певний недолік: тривалий період відновлення, а також поганий естетичний ефект (наявність шрамів). Потрібно сказати, що на обличчі проводити таку операцію небажано.

Причини появи патології

Перед продовженням нашої розмови я повинен розповісти вам про одного різновиду базаліоми, яку неможливо розпізнати на стадії діагностики.

Приблизно в 6% випадків лікування базаліоми не дає ніякого ефекту – видалення базаліоми закінчується рецидивом, і вона знову з’являється на тому ж місці. А після чергового видалення весь процес повторюється… Таку форму базальноклітинного раку називають наполегливо рецидивуючої базалиомой.

На превеликий жаль, сучасна медицина не має жодного ефективного засобу боротьби з вперто рецидивуючої базалиомой. Поки не розгаданий механізм, чому вона повертається.

Тим не менш, навіть для такої фори базаліоми засновник ФДТ в Росії, професор Євген Пилипович Странадко, рекомендує в якості методу вибору використовувати виключно фотодинамическую терапію. Адже в разі прояву наполегливо рецидивуючої базаліоми належить неодноразове лікування, косметичний ефект якого буде повністю залежати від обраного на ранньому етапі способу її видалення.

Треба розуміти, що будь-яке хірургічне лікування – це завжди лікування «мінус-тканина», що калічить лікування. Тільки ФДТ дозволяє проводити ефективне лікування без видалення здорових тканин і отримувати естетичний результат навіть на тлі наполегливо рецидивуючої базаліоми.

Нижче представлені основні на сьогодні методи лікування базаліоми:

• хірургічні способи
• променева терапія
• хіміотерапія.

Щоб зрозуміти різницю, давайте зупинимося на них докладніше.

1. Генетична схильність.

2. Порушення в імунній системі.

3. Занадто довге перебування під впливом сонячних променів, радіації, хімічних засобів.

4. Погана екологія.

5. Травми.

Рак шкіри, базаліома, може розташовуватися на різних ділянках: на спині, грудях, плечах. Проте найчастіше вона розташовується на обличчі (щоках, підборідді, носа).

Що стосується ускладнень, то це може бути інфекційне зараження, яке призводить до сильного запалення, ураження великих судин, руйнування кісткової тканини, яке потім вимагає тривалого реабілітаційного періоду.

Що стосується прогнозу, то в більшості випадків сприятливий. Природно, у пацієнтів можуть виникати рецидиви. Однак врахуйте, що якщо новоутворення вже має великі розміри або проросло в м’які та тверді тканини, то операція по його видаленню буде непростою.

У будь-якому випадку своєчасне звернення до лікаря не тільки збереже ваше здоров’я, але і вбереже вас від тривалої реабілітації. Будьте здорові!

Терміни “базаліома шкіри” і “базаліома шкіри обличчя” не зовсім коректні, оскільки в них є надлишковий уточнення. Так, базаліома завжди локалізується тільки на шкірі, на будь-яких інших органах дана пухлина не може сформуватися ніколи і ні за яких обставин.

Тобто, базаліома буває завжди тільки шкіри. Тому термін “базаліома шкіри” являє собою варіант того зайвого і непотрібного уточнення, яке ємко і образно описується виразом “масло масляне”.

У терміні “базаліома шкіри обличчя” також є невірне і непотрібне уточнення “базаліома шкіри” і додатково вказується, на якій саме ділянці шкірного покриву локалізується пухлина – обличчя. Однак у 90% випадків базаліоми локалізуються на шкірі обличчя, і лікарі для уточнення їх розташування завжди вказують набагато більш точні орієнтири, такі, як крило носа, носо-губна складка та ін

Термін “базаліома носа” являє собою варіант правильного позначення виду пухлини та уточнення її локалізації. Формування базаліоми на носі відбувається досить часто у людей різної статі і віку.

Однак за своїм перебігом, клінічних різновидів і методів лікування базаліома носа нічим не відрізняється від такої будь-якої іншої локалізації, наприклад, базаліоми століття або базаліоми шиї і т. д. Тому недоцільно розглядати базалиому кожної локалізації окремо.

Порівняно з меланомою і плоскоклітинний рак, базаліома має більш доброякісним перебігом, а тому в 80 – 90% випадків піддається повному лікуванню, після якого людина живе досить тривалий проміжок часу і вмирає від інших причин або захворювань.

Відмінними рисами базаліоми є повільне зростання та відсутність метастазів в інші органи. Меланома і плоскоклітинний рак ростуть набагато швидше і характеризуються високою схильністю до метастазування, з-за яких вони є більш агресивними, а тому і потенційно небезпечними пухлинами.

Проте повільне зростання базаліоми і відсутність метастазів не означає, що її не потрібно видаляти, оскільки ця пухлина все ж відноситься до злоякісних. Основна ознака, за якою базаліома відноситься до злоякісних новоутворень – це її агресивне зростання, при якому пухлина не має оболонки і зростає прямо всередину тканин, руйнуючи їх структуру повністю.

З-за такого характеру росту базаліома повністю порушує структуру ділянки шкіри, на якому локалізується, і тому підлягає видаленню. На жаль, після видалення базаліома рецидивує в 50% випадків, що також характерно для раку.

Причини розвитку базаліоми, як і інших пухлин, в даний час точно не встановлені. Однак виявлені так звані

, наявність яких у людини підвищує ризик розвитку базаліоми. До таких сприяючих чинників відносять наступні:

• Часте і тривале перебування на сонці, в тому числі робота під прямими сонячними променями;
• Відвідування солярію протягом тривалого часу;
• Світла шкіра;
• Схильність до утворення сонячних опіків;
• Схильність до утворення ластовиння після нетривалого перебування під прямими сонячними променями;
• Кельтське походження;
• Робота з сполуками миш’яку;
• Вживання питної води, що містить миш’як;
• Часті і тривалі контакти з канцерогенними речовинами, такими, як сажа, дьоготь, смола, парафіновий віск, бітум, креозот та продукти нафтопереробки;
• Вдихання продуктів спалювання горючих сланців;
• Знижений імунітет;
• Альбінізм;
• Наявність пігментного керодермы;
• Наявність синдрому Горлинга-Гольця;
• Вплив іонізуючого випромінювання, у тому числі вироблена раніше променева терапія;
• Опіки;
• Рубці на шкірі;
• Виразки на шкірі.

Крім факторів, базаліоми є передракові захворювання, наявність яких істотно підвищує ризик розвитку пухлин, оскільки вони можуть перероджуватися в рак.

базаліоми відносять наступні:

• Кератоакантома;
• Шкірний ріг;
• Актинічний кератоз;
• Пігментна ксеродерма;
• Верруциоформная эпидермодисплазия Левандовського-Лютца;
• Гігантська кондилома Бушке-Левенштайна;
• Лейкопия.

При появі вищеперелічених передракових захворювань шкіри їх слід вчасно вилікувати, оскільки якщо дані стану залишити без уваги, вони можуть переродитися в злоякісну пухлину, причому не тільки в базалиому, але і в меланому або плоскоклітинний рак шкіри.

Базаліома характеризується повільним, але неухильним зростанням, внаслідок чого протягом кількох років пухлина з маленького вузлика перетворюється в освіту більше 10 см в діаметрі. На початкових стадіях базаліома виглядає, як рожево-сірий, напівпрозорий пухирець, що нагадує перлину.

Навпомацки пухлина щільна, покритий скоринкою. Скоринка погано відділяється від поверхні базаліоми. В деяких випадках пухлина виникає не як вузлик, а навпаки, як втиснутий ерозія, нагадує подряпину.

Потім по мірі росту пухлини її центральна частина починає виразкуватись. Причому виразки покриваються корочками, при відділенні яких стають видні кровоточиві ерозії. Навколо скоринки або відкритої виразки є валик з дрібних бульбашок-“перлин”.

Базаліома може рости верх або всередину. Якщо пухлина росте вгору, тобто, назовні, то изъязвляясь, вона утворює щільну і нерухому бляшкообразную структуру на поверхні шкіри. Якщо ж пухлина росте вглиб, то изъязвляясь, вона все сильніше поглиблюється і, зрештою, руйнує глибоко розташовані тканини, в тому числі кістки.

Найголовнішою причиною виникнення базаліоми вважається тривале перебування відкритих ділянок поверхні шкіри людини під впливом ультрафіолетових променів. З цієї причини улюбленим місцем локалізації ракової пухлини є ніс і область навколо нього, так як це найбільш незахищені місця від впливу сонячними променями.

Причиною виникнення базаліоми можуть послужити і інші фактори:

• генетична схильність до різних пухлинних проявів;
• вплив таких канцерогенних речовин як: смола, дьоготь, сажа, миш’як і нафтопродукти;
• регулярне травмування обумовленого місця шкіри;
• імунні порушення, пов’язані з тривалими захворюваннями і вживанням імунодепресантів.

Процес виникнення базаліоми ні чим не відрізняється від виникнення інших ракових пухлин. Клітка що піддалася змінам, втрачає здатність до апоптозу (саморуйнування), змінюється норма її поділу.

Агресивність росту пухлини залежить від інтенсивності поділу клітини. Клітини, що мають порушену будову не тільки розмножуються, а й впроваджуються в здорову тканину, замінюючи нормальну структуру своєї патологією.

Потрібно видаляти базалиому, якщо вона не турбує?

Багато хто ставиться до лікування базаліоми надто поблажливо. Так як ця форма раку відрізняється повільним ростом і майже ніколи не метастазує, лікарі рідко наполягають на лікуванні і зазвичай не попереджають про наслідки відмови.

І якщо для літніх пацієнтів така тактика з натяжкою може вважатися виправданою, то для молодих людей – а за останні 10 років базаліома дуже «помолодшала» – вона не витримує ніякої критики.

При такому підході пацієнт ставиться до свого незначного, на перший погляд захворювання несерйозно, і приймає рішення нічого з ним не робити. Дуже часто лікування обмежується застосуванням так званої «зеленки».

Але я вважаю, що Х’ю Джекман прав у своєму наполегливому прагненні позбутися від базаліоми. І не тільки з причини естетичного дефекту.

Лікування необхідно. Базаліома – пухлина, яка хоч і повільно, але постійно зростає. Самостійно вона ніколи не проходить. Рано чи пізно вона долає шкірний покрив, проростає в м’язи і нерви, впроваджується в хрящі і необоротно порушує роботу органів.

Якщо базаліома розташовується на обличчі, вона у буквальному сенсі руйнує його. Базаліома в області ока або носа, розростаючись, може привести до їх втрати. Базаліома голови з часом здатна зруйнувати череп і прорости до мозку.

Чи треба говорити, що ці процеси ще й вкрай болючі?

Запущена базаліома не піддається лікуванню. Тому починати лікування захворювання на ранніх його стадіях.

На цій стадії базаліома практично не піддається лікуванню, адже разом з базалиомой необхідно буде видалити частину органу або орган цілком.

Тому якщо ви помічаєте на шкірі новоутворення, важливо пройти діагностику і прибрати базалиому, поки вона маленька.

Форми базаліоми (класифікація)

У переважній числі випадків у хворих виникає одиничний вогнище, і тільки у п’яти осіб зі ста спостерігається відразу кілька базальноклеточных пухлин на носі. Так як ніс є найбільш виступаючою частиною обличчя, то новоутворення з’являється на ньому найчастіше.

Відсутність жирових тканин на органі нюху дає базалиоме швидко розростатися, проростати в хрящі і кісткову тканину. Класифікується базаліома носа по локалізації, стадіям розвитку онкопатології та форми захворювання.

Локалізація

З однаковою частотою базальноклітинний рак може утворитися на:

• переніссі;
• кінчику носа;
• спинки носа;
• області навколо ніздрів;
• носових крилах.

У новоутворення відсутня капсула або оболонка, тому воно дуже просто инвазирует в навколишні тканини як углиб, так і в ширину.

Форми захворювання

Для того щоб визначити морфологічну будову і форму базаліоми, доктора проводять біопсію і гістологічне дослідження.

У медичній практиці існують наступні різновиди базальноклеточных пухлин носа:

• Узелково-виразкова базаліома найпоширеніша. Вона має рожевий колір і круглу форму. Пухлина може легко почати кровоточити, якщо до неї торкатися. На початковому етапі новоутворення має розмір не більше 0,5 сантиметра, в центрі пухлини є заглиблення, яке може бути покрита кіркою. При видаленні скоринки видно криваву садно. При розростанні пухлина набуває часточкову структуру. Базаліома вкрита тонкою прозорою шкіркою, крізь яку видно живлять її капіляри. Щільність вузликової базаліоми схожа на хрящ. Новоутворення даного типу часто інфікуються.
• Склеродермальный базальноклітинний рак шкіри носа має вигляд білого щільного плями. Така базаліома може мати різний розвиток, від уповільненого до вкрай агресивного і стрімкого.
• Бородавчаста форма базаліоми являє собою багато вузликів щільної консистенції, які за виглядом нагадують суцвіття цвітної капусти. Пухлина підноситься над шкірним покривом і по відтінку більше світла, Чим здорові тканини. Судинний малюнок на такому утворенні відсутня.
• Пігментний вид базаліоми відрізняється яскравим кольором і виразкою в центрі. Новоутворення має окантовку будь-якого відтінку, починаючи тілесним, закінчуючи синьо-чорним.
• Плоска базаліома є бляшкою, за кольором не відрізняється від оточуючих шкірних покривів. Краю новоутворення підняті і мають перламутровий валик. Дана різновид базальноклеточной карциноми не кровоточить і не покривається виразками, але вона дуже агресивна і може за короткий проміжок часу проростати в глибокі шари.
• Поверхневий тип базаліоми є найбільш доброякісним. Така пухлина має вигляд піднесеного над здоровими тканинами рожевого плями з обідком. Деякі люди можуть плутати таке новоутворення з екземою, у якій обідка немає, що й відрізняє ці утворення один від одного. Часто поверхнева базаліома носить множинний характер, майже не проростає в глибину тканин, а в ширину зростає вкрай повільно.

Терапія підбирається однакова, незалежно від форми раку базального шару шкіри носа.

Стадії

У зв’язку з тим, що розвиток пухлини не супроводжується метастазуванням, стадійність визначається виходячи з глибини проростання в лежачі нижче тканини, з їх руйнування і ширини поверхневого поразки.

1. На першій стадії пухлина має вигляд невеликий височини блідо-рожевого кольору, або вузлик червоного відтінку розміром від одного міліметра до сантиметра. Базаліома на даному етапі ще не виходить за межі дерми. По виду освіта може бути схожим як на пухирець, так і на синець, в залежності від різновиду. Через деякий час з базаліоми починає сочитися рідина, а її поверхня покривається кіркою. Якщо видалити скоринку, пухлина кровоточить. Болі або якогось дискомфорту базаліома першій стадії не доставляє.
2. Друга стадія характеризується проростанням новоутворення крізь всі шари шкірного покриву, але до підшкірно-жирової клітковини пухлина ще не дістає. На даному етапі формується одиночний блискучий сайт до двох сантиметрів у діаметрі, крізь поверхню якого видно капіляри. Іноді зустрічається й множинне ураження, коли новоутворення починають поступово зливатися, утворюючи часточкову блискучу бляшку. В центрі такої освіти на другій стадії починають потроху руйнуватися тканини.
3. Базаліома третьої стадії має розміри більше двох сантиметрів і вже проростає всі шари до кісткової тканини. Новоутворення збільшується і стає щільним, колір пухлини насичений, червоний, судини розширені і добре помітні. Пухлина часто покривається виразками. Через якийсь час навколо освіти з’являється обідок, а пізніше повноцінний валик. По центру базаліоми розкладаються тканини, утворюючи ерозію або виразку з скоринкою зверху. Перетискання нервових закінчень призводить до втрати чутливості в області базаліоми.
4. Під час четвертої стадії відбувається утворення глибокої виразки. На даному етапі базальноклітинна карцинома може проростати кістка, йдучи всередину голови. Вузол з виразкою дуже щільний, нееластичний, нерухомий при розтягуванні.

В даний час є дві основні класифікації базаліом, одна з яких заснована на зовнішньому вигляді і особливості росту пухлини, а друга – на її мікроскопічному будову. Відповідно, класифікація базаліом на основі їх види та особливості зростання вважається клінічної і найбільш часто використовується практикуючими лікарями для опису пухлини в розгорнутій формулюванні діагнозу.

. Дана гістологічна класифікація практикуючими лікарями-клініцистами практично не використовується, але має велике значення в наукових дослідженнях.

Згідно з клінічною класифікацією виділяють такі форми базаліоми:

• Узелково-виразкова форма;
• Крупноузелковая (нодулярная, солідна форма);
• Прободают форма;
• Бородавчаста (папілярна) форма;
• Пігментна (плоска рубцева) форма;
• Склеродермоподібна форма;
• Поверхнева (педжетоидная) форма;
• Цилиндрома (пухлина Шпиглера).

Перераховані вище форми забезпечують досить докладний і точний опис всіх варіантів базаліом, які можуть зустрітися практикуючому клініцисту. Однак найбільш часто у людини розвиваються базаліоми вузловий (узелково-виразкові або нодулярные), поверхневої, склеродермоподобной або плоскої форм. Розглянемо коротку характеристику всіх форм базаліом.

Узелково-виразкова базаліома найбільш часто формується на століттях, складках між щоками і носом, а також на внутрішніх кутах очей. На початкових стадіях базаліома являє собою щільний невеликий вузлик, що виступає над іншою поверхнею шкіри.

Шкіра, що покриває базалиому, забарвлений у різні відтінки рожевого і червоного, і сильно стоншена. Розміри пухлини повільно, але неухильно збільшуються. При існуванні протягом тривалого часу поверхня вузлика покривається виразками, внаслідок чого в центрі утворюється провал, закритий сальним нальотом білуватого кольору, який змінюється скоринкою.

Під впливом виразки вузлик набуває неправильну форму, центр якої покритий скоринкою, а на дільницях, що залишилися видно кровоносні судини. По краях вузлика утворюється валик перлового кольору. пухлина активно руйнує всі прикордонні з нею тканини шкіри, збільшуючись в розмірах.

Солідна базаліома локалізується на тих же ділянках шкіри, що і узелково-виразкова форма пухлини. Однак на відміну від узелково-виразкової форми, крупноузелковая базаліома завжди росте назовні, а не в глиб шкіри.

Тому дана форма базаліоми являє собою виступає над поверхнею шкіри освіта у формі половини кулі, яка повільно збільшується в розмірах, выбухая назовні все більше. Шкіра над пухлиною забарвлена в світло-рожевий або жовтуватий колір, і під нею видно кровоносні судини.

Прободают базаліома зазвичай формується на ділянках шкірного покриву, які постійно травмуються. По зовнішньому вигляду схожа з узелково-виразковою формою, однак ступінь виразки у прободают базаліоми набагато вище.

Це означає, що практично весь вузлик покритий скоринкою, а по краях має лише невеликий обсяг неизъязвленных тканин, з-під яких просвічують кровоносні судини. Крім того, прободают базаліома росте набагато швидше узелково-виразкової.

Бородавчаста базаліома характеризується зростанням назовні, формуючи при цьому химерні розростання, що нагадують за зовнішнім виглядом цвітну капусту. Пухлина покриває шкіру у вигляді численних напівкулястих вузликів, що виступають над її поверхнею.

Шкіра над вузлами забарвлена в більш світлі тони щодо навколишнього шкірного покриву. На поверхні вузликів відсутні виразки і не просвічують кровоносні судини. Самі вузлики дуже щільні на дотик.

Пігментна (плоска рубцева) базаліома має вигляд темної (коричневої або чорної) плоскій родимки, оточеній підноситься обідком, що складається з дуже дрібних вузликів і нагадує перлове намисто.

При тривалому існуванні базаліома збільшується в розмірі, а її центральна частина, що знаходиться всередині “перлового” обідка, починає виразкуватись. Внаслідок цього утворюється плоска виразка, яка починає гоїтися з утворенням рубця.

На початкових стадіях виглядає як невеликий і щільний блідий вузлик, що піднімається над поверхнею шкіри. Поступово вузлик виростає і утворює бляшку, покриту тонким блідою шкірою, через яку просвічують кровоносні судини. У рідкісних випадках поверхня бляшки піддається виразки.

Поверхнева базаліома являє собою плоску бляшку на шкірі різної неправильної форми, пофарбовану в різні відтінки червоного або рожевого. По краю освіти є валик з дрібних бульбашок, що утворюють структуру, схожу на перлове намисто.

Симптоми

• Поверхнева пухлина виглядає як пляма, що має рожевий колір і блискучу з високими краями поверхню. Такий вид вважається самим пасивним і може існувати роками, не значно збільшуватися в рості і не турбувати людину.
• Плоска пухлина має вигляд бляшки, в якій чіткі, підняті, валікообразние краю.
• Вузликова форма виражається як екзофітний варіант округлої пухлини. Має рожевий колір. Може постійно кровоточити. У центрі припухлості можна побачити поглиблення.

Найчастіше на першій стадії пацієнт не надає великого значення при вигляді змін на шкірі. Не великі вузлики рожевого кольору не турбують, покриті тонкою скоринкою і навколо зовнішнього краю мають розширені судини.

Збільшення базаліоми може відбуватися місяцями і навіть роками. На другій стадії захворювання у вузлика вже проявляються аналогічні сусіди. На третій поверхня вузлика переростає в бляшку і покривається виразками.

Розміри бляшки можуть досягати 10 див. Лущиться поверхня може виглядати як грибоподібний вузол або глибока виразка. Під час прогресування пошкоджуються тканини обличчя, м’язи і навіть кістки.

При базалиоме шкіри носа клінічна картина залежить від стадії захворювання. Спочатку захворювання не проявляє себе, крім невеликого видимого дефекту. Пухлина часто може бути прийнята за екзему, прищик, герпес і інші безпечні освіти.

По мірі розвитку поверхню базаліоми починає виразкуватись і кровоточити, а також розростатися в глибину і ширину. Поступово навколо новоутворення формується валик з «перловим» бульбашками, або базаліома має вигляд перламутрового плями.

Хворобливі відчуття, як правило, виникають вже на четвертій стадії базальноклеточной карциноми, коли вона проростає хрящі та кістки. При руйнуванні лицьового нерва розвивається параліч, починаються проблеми з мімікою.

Треба сказати, що кількість та якість ознак залежать від того, яким типом патології ви страждаєте. На початковій стадії ви можете помітити невеликий червоний вузлик, який сприймається як прищ.

По мірі росту пухлини в її центрі з’являється сіра тонка скоринка. Якщо її вирішити, то на шкірі залишається невелика ямка. Вона незабаром знову покривається скоринкою. Природно, з плином часу вузликів стає більше, і вони можуть зливатися в одну освіту.

1. Поверхнева базаліома шкіри обличчя. Вона має овальної або круглої формою і має рожевий відтінок.

2. Виразкова. Виникає внаслідок ерозійних уражень шкіри чи ж може з’являтися самостійно. Уражене місце нагадує виразку з високими твердими краями.

3. Пухлинна. Являє собою невеликі вузлики, які можуть підніматися над поверхнею шкіри. Їх поверхня в основному гладка.

4. Пігментна. Вогнище ураження в цьому випадку має яскравий відтінок.

5. Склеродермоподібна базаліома шкіри обличчя. Вона має форму бляшки білого кольору.

– Перша. Невелике утворення завбільшки 2 см і менше.

– Друга. Розміри пухлини перевищують 2 см, і вона може пускати коріння через всю товщину шкіри.

– Третя. Розміри можуть бути різними, однак в цьому випадку освіта вже може вражати всі м’які тканини.

– Четверта. Тут вже пухлина поширюється на хрящі та кістки.

Діагностика

Діагностика захворювання проходить швидко без зайвих труднощів. Дерматолог може оглянути пошкодження шкіри за допомогою лампи Вуда. Для цього на явні ознаки пухлини наноситься спеціальний крем і проводиться огляд пошкодження в темній кімнаті.

Постановка точного діагнозу неможлива без проведення біопсії, а також гістологічного і цитологічного дослідження биопата. При останніх стадіях біологічний матеріал на дослідження береться шляхом мазка-відбитка з дна виразкового освіти. При підозрі на базальноклітинний рак шкіри носа проводяться і інші методи діагностики.

Доктор призначає дерматоскопію, що допомагає провести диференціальну діагностику з меланомою. Для огляду базаліоми також застосовується лампа Вуда, огляд під якою проводиться в темному кабінеті з використанням спеціального крему.

Діагностика починається зі збору анамнезу, огляду пацієнта фахівцем і пальпації.

При підозрі на базалиому проводять додаткові методи діагностики. До них відносяться:

• Ультразвукова діагностика.
• Гістологія матеріалу з пухлини.
• Аналіз крові.
• Дослідження сечі.

Якщо гістологія показує наявність ракових клітин, то призначається відповідне лікування.

Прогноз

Прогноз щодо життя і

при базалиоме сприятливий, оскільки пухлина не дає метастазів. Протягом 10 років після видалення пухлини виживають в загальному 90% людей. А серед тих, у кого пухлина була видалена не в занедбаному стані, десятирічна виживаність наближається практично до 100%.

Запущеної вважається пухлина понад 20 мм в діаметрі або проросла в підшкірну жирову клітковину. Тобто, якщо базаліома на момент видалення була менш 2 см і не проросла в підшкірну жирову клітковину, 10-річна виживаність становить майже 98%. Це означає, що дана форма раку піддається повному лікуванню.

Базаліома носа має сприятливий прогноз з-за відсутності метастазування. При лікуванні на початкових стадіях базальноклітинна карцинома виліковується у ста відсотків хворих, на останніх стадіях п’ятирічна виживаність становить дев’яносто п’ять відсотків.

Однак дана патологія у половини пацієнтів рецидивує протягом п’яти років після проведення терапії. В якості профілактики необхідно виключити фактори ризику, особливо, захищати шкіру від сонячних променів спеціальними кремами і підвищувати імунітет.

Діагностика пухлини

Базаліома також називається базально-клітинний рак шкіри, роз’їдає

або карциноидом шкіри. Всі ці терміни використовуються як синоніми для позначення однієї і тієї ж патології, а саме – пухлини шкіри з атипически змінених клітин базального шару епідермісу.

В даний час базаліоми складають від 60 до 80% серед всіх різновидів раку шкіри. Розвиваються пухлини в основному у людей старше 50 років. У більш молодому віці базаліоми практично не зустрічаються.

В популяції пухлина дещо частіше вражає чоловіків. Сумарний ризик захворіти даної різновидом раку шкіри протягом усього життя становить 30 – 35% для чоловіків і 20 – 25% для жінок. Тобто, пухлина зустрічається досить часто – у кожного третього чоловіка і у кожної четвертої жінки.

Пухлина специфічна для шкіри і ніякі інші органи не вражає, тобто, базаліоми можуть формуватися виключно на шкірних покривах.

Найбільш часто базаліома локалізується на наступних ділянках шкіри:

• Верхня губа;
• Верхнє або нижнє повіку;
• Ніс;
• Носогубні складки;
• Щоки;
• Вушна раковина;
• Шия;
• Волосиста частина голови;
• Лоб.

У 90% випадків базаліома локалізується на зазначених ділянках шкіри обличчя. В інших 10% випадків пухлина може сформуватися на шкірі тулуба, рук або ніг.

За характером росту базаліоми відносяться до злоякісних пухлин, оскільки новоутворення зростає не в капсулі, а, не маючи якої-небудь оболонки, просто проростає в тканини, руйнуючи їх нормальну структуру.

Базаліома зростає не тільки в глибину, але і в ширину, що проявляється одночасним розширенням площі пухлини і збільшенням обсягу пошкоджених підлягають тканин. Тобто, за рахунок зростання в ширину базаліома захоплює нові здорові ділянки шкіри, розташовані на межі з пухлиною.

А за рахунок зростання в глибину пухлина послідовно проростає спочатку всі шари шкіри, а потім і підшкірну жирову клітковину. Як правило, зовнішні розміри базаліоми корелюють з глибиною її розростання тканини.

Незважаючи на агресивний характер росту, який полягає у проростанні тканин з порушенням їх структури і функцій, базаліома повільно збільшується в розмірах – зазвичай не більше 5 мм у рік. Це робить пухлина повільно-прогресуючу, а тому відносно добре піддається лікуванню.

Однак крім агресивного інвазивного росту будь-яка злоякісна пухлина характеризується здатністю до метастазування, якого у базаліоми немає. Тобто, базаліома не дає метастазів в інші органи, і це відрізняє її від інших злоякісних пухлин різних локалізацій та походження.

Оскільки базаліома володіє тільки однією обов’язковою властивістю злоякісного новоутворення (агресивним характером росту), а другим – ні (здатністю до метастазування), то її часто відносять до пограничних пухлин.

Базаліома розвивається з перероджених клітин базального шару епідермісу. Щоб розуміти, що це означає, необхідно уявляти собі будову шкіри і особливо її верхнього шару – епідермісу. Так, шкіра складається з гіподерми, дерми та епідермісу.

Самий верхній шар, який ми бачимо у будь-якої людини – це епідерміс складається з п’яти шарів. Найнижчий шар називається базальних або ростковым, за ним йде шиповидный, далі йдуть зернистий і блискучий, і покриває їх – роговий.

Оскільки епідерміс і, відповідно, його базальний шар є тільки на шкірному покриві, то базаліома може формуватися виключно на шкірі. В інших органах базаліома не може утворитися ніколи.

Зовні базаліома являє собою пляма, родимку або піднесення на шкірі, яке поступово збільшується в розмірах, причому в центральній частині утворюється поглиблення і виразка, вкривається кіркою. При відриванні даної скоринки видно изъязвленная кровоточива поверхня.

Базалиому можна прийняти за ранку, однак вона, на відміну від справжньої рани, ніколи не гоїться повністю. Тобто, виразка в центрі пухлини може практично зажити, але потім знову утворитися і т. д. Изъязвленная базаліома формується при досить тривалому існуванні пухлини, а на початкових етапах вона нагадує звичайний виріст на шкірі або родимку.

Базаліома очі

Базаліоми очі не існує, оскільки ця пухлина може локалізуватися тільки на шкірних покривах. Однак базаліома може сформуватися на повіках або на шкірі в області внутрішнього кута ока. В цьому випадку люди часто помилково називають такі новоутворення базалиомами очі, хоча насправді вони є пухлинами шкіри.

Перебіг, клінічні форми та методи терапії базаліом, розташованих в безпосередній близькості від ока, точно такі ж, як і для пухлин будь-якої іншої локалізації (наприклад, носа, шиї, губ і ін), тому ми не будемо виділяти їх в окремі розділи.

Базаліома (початкова і розгорнута стадія) – фото

На даній фотографії зображена поверхнева базаліома.

На даній фотографії зображена вузлова базаліома.

На даній фотографії зображена базаліома на початковій стадії.

На даній фотографії зображена базаліома носа.

На даній фотографії зображена базаліома волосистої частини голови.

В залежності від розмірів пухлини та глибини ураження тканин виділяють п’ять стадій базаліоми:

• Стадія 0 – базаліома in situ (пухлина ще не сформувалася, але в шкірі вже з’явилися ракові клітини).
• Стадія I – поверхнева базаліома (пухлина не перевищує 2 см в самому великому розмірі).
• Стадія II – плоска базаліома (пухлина від 2 см до 5 см в найбільшому розмірі).
• Стадія III – глибока базаліома (пухлина більше 2 см в розмірі з виразкою поверхні). На цій стадії відбувається проростання пухлини в дерму, підшкірну жирову клітковину, м’язи, сухожилля та кістки.
• Стадія IV – папілярна базаліома (пухлина понад 5 см в діаметрі з виразками і зруйнованими кістками, розташованими під новоутворенням).

Крім даної точної класифікації використовується інша – більш проста, згідно з якою виділяють початкову, розгорнуту і термінальну стадії базаліоми.

Початкова стадія базаліоми відповідає 0 і I стадіями точної класифікації. Це означає, що до початкової стадії відносять базаліоми, що представляють собою невеликий вузлик менше 2 см в діаметрі без виразки.

Розгорнута стадія базаліоми відповідає II і початку III стадії точної класифікації. Тобто, розгорнута стадія базаліоми характеризується появою відносно великої пухлини з первинним виразкою.

Термінальна стадія базаліоми відповідає III–IV стадіями точної класифікації. Це означає, що в термінальній стадії пухлина має великий розмір – до 10 см або більше, і проросла глибокі підлягають тканини, в тому числі кістки. На цій стадії розвиваються численні ускладнення, обумовлені руйнуванням органів.

Особливості лазерної та променевої терапії

З одного боку, опромінення досить ефективно, дає в середньому 8,7 % рецидивів. З іншого боку лікування базаліоми досить тривалий, вимагає декількох сеансів протягом 1 місяця. До того ж, рецидиви після променевої терапії найбільш небезпечні, так як радіоактивні промені ушкоджують ДНК клітин шкіри.

З цим же пов’язаний високий ризик появи нових базаліом і плоскоклітинного раку шкіри поруч з опроміненої областю. Пам’ятаємо про те, що у пацієнтів і без того високий ризик утворення нових базаліом.

Пацієнти віком 65 років мають більшу очікувану тривалість життя, відповідно, — більший ризик розвитку спровокованого опроміненням раку шкіри. У великих країнах заходу променеве лікування протипоказано людям до 65 років.

Так виглядає променева виразка

Якщо на початку лікування шкіра в зоні навчання тільки червоніє і свербить, то до третього тижня терапії розвивається незагоєна яскраво-червона виразка. Вона дуже легко інфікується, має вкрай неприємний запах, і з великим трудом затягується тільки через 1,5 місяця після закінчення лікування.

2. Променева виразка завжди загоюється з утворенням рубця. Це створює не тільки дефект міміки, але і сильно ускладнює лікування базаліоми у випадку її рецидиву.

3. Неможливо заздалегідь передбачити, як подіють радіоактивні частинки. З одного боку, лікувальна радіація спрямована на інтенсивно діляться клітини, а це основна властивість злоякісних новоутворень: випромінювання пошкоджує клітини базаліоми і роблять їх нежиттєздатними.

Але з іншого боку саме променеве вплив володіє мутагенними властивостями. Здорова тканина також потрапляє під вплив радіації та ДНК здорових клітин пошкоджуються.

Так спочатку безпечна базаліома з високою ймовірністю «перероджується» в метастази форми раку – наприклад, в плоскоклітинний рак шкіри.

Небезпека розвитку цього ускладнення зберігається все життя після опромінення базаліоми. Саме з цієї причини променеве лікування не проводять пацієнтам молодше 50 років. З-за високих ризиків ускладнень не застосовується променеве лікування і при рецидиві базаліоми.

4. Якщо базаліома виникла на голові, опромінення приводить до випадання волосся в зоні впливу, які після закінчення лікування виростають ламкими і тьмяними.

5. Ризик ускладнень зростає пропорційно глибині проникнення базаліоми і інтенсивності опромінення.

6. При лікуванні пухлин, розташованих поблизу очей, катаракта може виникнути.

7. Лікування базаліоми опроміненням призводить до змін у роботі сальних і потових залоз в області впливу випромінювання.

8. Анатомічно важкі місця не лікуються ні одним з методів променевої терапії.

9. При променевому лікуванні базаліом на обличчі ризик рецидивів вище, Чим на інших ділянках шкіри.

Слід зазначити, що процедура проводиться в стерильних умовах, без дотику рук хірурга. А ще ймовірність виникнення рецидиву після такої операції вкрай низька. Однак максимально ефективним таке видалення буде в тому випадку, якщо пухлина володіє невеликими розмірами.

Що стосується променевої терапії, то вона теж досить ефективна, проте не всі можуть перенести її добре. Наприклад, шкіра може погано відреагувати на опромінення. Крім того, такий метод може спровокувати масу ускладнень.

Лікарський лікування базаліоми

Великі і запущені неоперабельні пухлини ведуть хіміотерапією. Але ефективність такого лікування не дуже висока.

Рецидив базаліоми в рубці – мабуть, найстрашніше наслідок лікування базаліоми класичними методами

Потрібно розуміти, що майже всі існуючі методи лікування призводять до формування рубця, який представляє із себе щільну сполучну тканину, слабо пронизане судинами і погано снабжаемую кров’ю.

На жаль, в цьому випадку ФДТ втрачає свою ефективність – мікроциркуляція рубця не дозволяє фотосенсибилизатору накопичитися в достатній концентрації. Відповідно, рецидив базаліоми в рубці слабо піддається яким-небудь альтернативних методів лікування, окрім хірургічного.

Так, виконавши операцію з видалення базаліоми всього один раз, ви стаєте заручником хірургічного методу.

Як лікувати базалиому, щоб вилікувати. Лікування базаліоми методом ФДТ

ФДТ – ефективна методика безрецидивного лікування базаліоми за одну процедуру.

Великий особистий досвід лікування базаліоми за допомогою ФДТ дозволяє мені впевнено говорити про те, що:

• ФДТ в 96% випадків назавжди позбавляє від базаліоми за одну процедуру,
• Фотодинамическое лікування базаліоми показує найвищу ефективність серед усіх існуючих методик. Метод прицільно діє на ракові клітини і повністю усуває їх. Ризик рецидиву навіть великий базаліоми після правильного і в повному обсязі виконаної ФДТ в рази нижче, Чим від інших способів лікування і становить лише кілька відсотків.
• Тільки фотодинамический метод лікування базаліоми забезпечує високий естетичний результат: рубця або не залишається, або він майже непомітний.
• Метод підходить для самих складних базаліом в області носа і очей.
• ФДТ показує дуже гарні результати в лікуванні великих базаліом.
• Майже не має побічних ефектів, оскільки в ході виконання ФДТ не страждають здорові клітини.

Для ФДТ не має значення розташування базаліоми, її стадія, тип або розмір. Для цього методу лікування практично немає протипоказань за віком або за станом здоров’я.

У чому суть методики

Фотодинамическое видалення базаліоми шкіри починається з крапельниці – пацієнту в кров вводять препарат фотосенсибілізатор, який підвищує чутливість тканин. Фотосенсибілізатор володіє особливою властивістю затримуватися тільки в старих, атипових, пошкоджених і ракових клітинах.

Через 2-3 години після введення тканини за особливою схемою опромінюються лазером. Фотосенсибілізатор активується світлом і вступає в складну фотохімічну реакцію, в результаті якої виділяється токсичні сполуки і активні форми кисню, які руйнують ракові клітини.

Тривалість процедури залежить від розмірів і кількості пухлин і займає від 20 хвилин до 2,5 годин.

Хочу ще раз особливо підкреслити, що кожна змінена клітина акумулює в собі фотосенсибілізатор. Тому після правильно виконаної фотодинамічної терапії можна говорити про те, що ракових клітин в зоні впливу не залишається. Це означає, що рецидиву взятися просто нізвідки.

Саме таке прицільне вплив на ракові клітини і забезпечує повноцінне видалення пухлини і чудовий естетичний результат після процедури.

Так усе просто?

Звичайно, процедура ФДТ зовсім не так проста, як може здатися на перший погляд. Для отримання гарантованого результату вона вимагає дуже якісного обладнання, найвищої майстерності, ювелірної точності й строго індивідуального розробленого плану лікування.

Для кожного пацієнта я створюю власний протокол лікування, який залежить від віку, анамнезу, розміру і локалізації пухлини, супутніх захворювань.

Обов’язково виконую діагностику і диференціювання пухлини:

• візуальний огляд з дерматоскопией;
• забір матеріалу для цитологічної оцінки;
• паркан відбитка-мазка у випадку з изъязвленной формою;
• паркан біопсії для пухлин більше 5 см2.

Така процедура дозволяє точно діагностувати базальноклітинний рак шкіри і виключити більш агресивний – плоскоклітинний.

Перед процедурою ретельно розраховую дозування фотосенсибілізатора, а також інтенсивність і час лазерного впливу. Скрупульозно контролюю потужність лазерного випромінювання в ході процедури.

Дотримання протоколу ФДТ і індивідуальний підхід дозволяє мені з першого разу добиватися добрих результатів лікування на рівні 96 %.

До речі, далеко не всім пройшли навчання ФДТ фахівцям вдається запускати необхідну фотохімічну реакцію і домагатися одужання.

Хочу поділитися з вами, як виглядає неправильна реакція тканин в ході виконання так званої ФДТ.

На фотографії представлена гіпертермія – опік тканини, якого не повинно бути після правильно виконаної процедури ФДТ. По реакції тканин я розумію, що ніякої фотохімічної ракции в цьому випадку не відбулося, навіть якщо перед процедурою пацієнтові ввели фотосенсибілізатор і використовували лазер.

Не беруся стверджувати, допомогла ця процедура, чи ні: фото надано колегами, і подальша сдуьба пацієнта мені не відома. Нижче представлені фотографії, які покажуть, як виглядає зона лікування після ФДТ.

Фотохімічна реакція може супроводжуватися побелением тканин у зоні впливу, як показано на фотографії.

Через 5 днів після ФДТ зона опромінення темніє, що говорить про ефективність проведеного лікування, яке приведе до загибелі базаліоми.

На 14-20 день утворюється кірка, під якою йде епітелізація.

Після одужання залишається незначний і малопомітний рубець.

Чому метод ФДТ слабо представлений в Європі і США

Багато пацієнти задають мені резонне питання – чому якщо метод ФДТ так ефективний, то він мало відомий в США і Європі?

Головна причина такого стану речей – завищена вартість фотосенсибілізатора в цих країнах – собівартість препарату там становить близько 3 000 доларів США. Це висока ціна, відповідно, ФДТ базаліоми не оплачується страховими компаніями. А якщо метод не використовується, то він не розвивається або розвивається дуже слабо.

Я займаюся фотодинамічної терапії більше 10 років, і накопичений досвід дозволяє мені досягати повного виліковування найскладніших пухлин.