Набряк легенів при серцевій недостатності

Набряк легені при серцевій недостатності: причина виникнення

Набряк легенів при серцевій недостатності – це одне з найбільш поширених ускладнень, що виникають в результаті порушеного кровообігу в судинах і артеріях. Основна анатомічна частина легенів – альвеола – має у своїй будові масу капілярів, які змушують її скорочуватися і виробляти нормальний газообмін.

При порушенні серцевого ритму деякі альвеоли перестають функціонувати, в результаті чого процес газообміну істотно порушується, і організму не вистачає кисню. Внаслідок таких відхилень альвеоли починають набрякати, провокуючи застій у легенях кров’яний рідини, яка з часом накопичується в значній кількості і цілком може призвести до летального результату.

Як показує практика, до поширених причин порушення серцевого ритму (серцевої недостатності) відносяться наступні патології:

• гострий інфаркт;
• кардіосклероз;
• систолічна дисфункція;
• порок серця;
• діастолічний захворювання;
• слабке кровообіг в лівому шлуночку;
• порушення в роботі систоли;
• хронічна недостатність організму.

Етіологія

До правошлуночкової недостатності найчастіше призводить лівошлуночкова недостатність. Ізольована правошлуночкова недостатність може розвинутися внаслідок артеріальної гіпертензії, ураження мітрального або тристулкового клапана, рестриктивної або інфільтративній кардіоміопатії, вірусного або ідіопатичного міокардиту, а також в результаті деяких вроджених вад серця (ВВС).

Найбільш часті причинні фактори лівошлуночкової недостатності — гіпертензія, ураження коронарних артерій, захворювання аортального або мітрального клапана і застійна (дилатирующая) кардіоміопатія — пригнічують серцевий викид.

Менш часто серцева недостатність виникає при підвищення хвилинного об’єму, коли лівий шлуночок виявляється не в змозі задовольнити різко зрослі потреби організму в крові, як це іноді спостерігається при гипертиреоидизме, септичному шоці, артеріовенозних шунтів або хвороби Педжета.

Як зазначається нижче, існують компенсаторні реакції, спрямовані на збереження хвилинного об’єму, тому при легкому або помірному порушенні насосної функції шлуночків симптоми у хворих можуть бути відсутні, якщо тільки потреби в кровотоці залишаються досить скромними і стабільними.

Гостра лівостороння серцева недостатність зазвичай викликає набряк легенів. Однак розвиток легеневого набряку може бути обумовлено і несердечными факторами.

На які типи поділяється набряк легенів?

В залежності від характеру і протікання процесу можна виділити всього два основних набряку легень: гідростатичний і мембранний. Перший тип набряку виникає при серцевій недостатності, що характеризується підвищеним тиском у капілярах і судинах малого кола кровообігу.

Що стосується мембранного набряку легенів, то причиною його виникнення вважається порушення цілісності капілярів, розташованих безпосередньо на самих альвеолах. При такому відхиленні легені заповнюються рідиною швидше, і сам процес прогресує протягом всього 20-30 хвилин.

Лікування набряку легенів при серцевій недостатності: поетапна інструкція

Гостра серцева недостатність (набряк легенів ) це стан, що виражається в різкому зниження насосної функції серця. Внаслідок цього відбувається застій крові в кровоносних судинах легень і рідка частина крові під дією підвищеного тиску виходить в тканину легенів, що в свою чергу призводить до порушення дихання.

• Ішемічна хвороба серця. (Інфаркт міокарда)
• Гіпертонічний криз.
• Хронічна серцева недостатність.
• Кардіоміопатії.
• Гостра та хронічна ниркова недостатність.
• Гостра мітральна недостатність.

Найперший ознака гострої серцевої недостатності це задишка. Вона з’являється несподівано і швидко прогресує. Невелике полегшення настає в сидячому положенні. Характерна рожева піна, що виділяється з ротовій порожнині при диханні.

Для діагностики захворювання досить простого огляду лікаря. Будь-який лікар, який володіє достатніми знаннями, без праці розпізнає це небезпечне ускладнення. Для діагностики причин викликали набряк легенів потрібно більш глибоке обстеження, але головне надати пацієнтові першу допомогу вчасно.

• Укласти хворого в положенні полусидящем
• Киснева маска
• Постановка сечового катетера для контролю над діурезом
• Фуросемід внутрішньовенно
• Нітрати внутрішньовенно, наприклад Ізокет. Обов’язково контролювати артеріальний тиск.
• Опіати внутрішньовенно (Морфін)
• Штучна вентиляція легень при не ефективності лікувальних заходів
• Після зняття гострого нападу проводиться лікування захворювання, що викликав набряк легенів.

Затримка рідини та периферичні набряки при ЗСС обумовлені цілим рядом факторів. При збільшенні об’єму правого шлуночка і тиск в ньому зростає системний венозний та капілярний тиск, тому рідина з судин переміщається в інтерстиціальний простір.

При зниженні серцевого скоротливості і викиду компенсаторне звуження артеріол призводить до перерозподілу кровотоку, в результаті чого мозок і серце виявляються в умовах набагато кращою перфузії порівняно з кишечником, нирками і м’язами.

Зниження ниркового кровотоку активує систему ренін — ангіотензин — альдостерон, обумовлюючи збільшення затримки натрію. Погіршується і печінковий метаболізм альдостерону, в силу чого гормон довше зберігає свою активність циркуляції.

Застій в легеневих судинах і набряк легенів є наслідком зростання тиску в лівому передсерді, що призводить до підвищення тиску в легеневих капілярах. Основні сили, що беруть участь в утворенні набряку легенів, виражаються в рівнянні Стерлінга як різниця гідростатичного тиску в легеневих капілярах і онкотичного тиску в плазмі.

Однак важливу роль грають також гідростатичний і онкотичного тиск інтерстиціальної рідини, поверхневий натяг в альвеолах і лімфатичні судини легенів. Коли гідростатичний тиск у капілярах перевищує онкотичного тиск плазми, набряк легенів розвивається не завжди; точні механізми формування легеневого набряку до кінця не з’ясовані.

По мірі переміщення рідини в інтерстиціальний простір легенів зростає легеневий артеріальний опір і зменшується розтяжність легенів. При вертикальному положенні тіла це збільшення артеріального опору в легенях призводить до перерозподілу кровотоку від нижніх відділів до верхівок легенів. Зниження розтяжності легень викликає відчуття задухи.

При положенні хворого на спині рідина з набряк нижніх кінцівок може повільно переміщатися в інші частини тіла (включаючи легкі), викликаючи судинний застій і набряк легень; цей симптом отримав назву пароксизмального нічного диспное.

У разі ще більш вираженій серцевій недостатності застій у легеневих судинах розвивається в результаті майже негайного невеликого підвищення венозного повернення лише при одній думці про можливе прийняття горизонтального положення; цей симптом називають ортопное.

З інтерстиціального простору рідина відтікає по лімфатичних судинах, але якщо лімфатична система перевантажена, рідина виходить в порожнину альвеол. Важкий набряк легенів дратує бронхіоли, часто викликаючи їх рефлекторний спазм.

Альвеолярний набряк клінічно виявляється за хрипів, а в разі приєднання бронхоспазму — за стридорозному диханню. У накопиченні рідини є регіонарні відмінності, що зумовлюють нерівність співвідношення вентиляції і перфузії, що визначає різну ступінь артеріальної гіпоксемії.

При розгляді лівошлуночкової недостатності використовуються поняття перед – і післянавантаження. Переднавантаження співвідносять з тиском, який відчуває лівий шлуночок під час діастоли, і визначають або прямо — як левожелудочковое кінцево-діастолічний тиск, або непрямо — як тиск заклинювання в легеневій артерії. Постнавантаження співвідносять з тиском, якому протистоять левожелудочковые насоси.

З розвитком серцевої недостатності включаються основні компенсаторні механізми; їх три, і спочатку вони сприяють підтримці адекватного хвилинного об’єму, однак вони мають ефектами, які з часом стають шкідливими.

Перший компенсаторний механізм реалізується за законом Франка — Стерлінга, згідно з яким сила скорочення миокардиальной клітини зростає із збільшенням довжини клітини перед скороченням. З клінічних позицій це означає, що в міру збільшення тиску наповнення лівого шлуночка (збільшення переднавантаження) останній розширюється, розтягуючи окремі міокардіальні клітини, які скорочуються з більшою силою;

підсумком їх скорочувальних зусиль є збільшення об’єму крові, що викидається під час систоли. Ця взаємозв’язок часто буває досить наочною при реєстрації змін ударного об’єму лівого шлуночка або серцевого викиду при підвищенні або зниженні ТЗЛА.

Другий компенсаторний механізм — гіпертрофія міокарда, що розвивається під впливом перевантаження об’ємом або тиском. Хоча гіпертрофія (з її посиленою скоротливістю) потенційно сприятлива, вона тягне за собою зростання потреби в кисні, зниження розтяжності шлуночків і підвищення чутливості до набряку легенів при невеликому збільшенні об’єму лівого шлуночка.

Третім компенсаторним механізмом є активація симпатичної нервової системи в міру сприйняття барорецепторами зниження хвилинного об’єму. Підвищена симпатична активність призводить до звуження периферичних судин, почастішання серцебиття і посиленню скоротливості міокарда.

У багатьох хворих з хронічною ЗСС при введенні бета-адреноблокаторів швидко настає декомпенсація кровообігу, що свідчить про необхідність постійної катехоламінової стимуляції для підтримки хвилинного об’єму і перфузійного тиску.

Однак у деяких хворих бета-адреноблокатори, навпаки, покращують стан; це передбачає, що постійна симпатична стимуляція може чинити шкідливий вплив, можливо, пов’язане зі збільшенням післянавантаження внаслідок периферичної вазоконстрикції.

Всі три компенсаторних механізму можуть в кінцевому підсумку працювати на подальше пригнічення серцевого викиду; це є прикладом “позитивної” зворотного зв’язку, що приводить до створення порочного кола у відношенні прогресуючого погіршення стану серця.

Набряк, класична ознака правобічної серцевої недостатності, що виникає зазвичай у залежних частинах тіла, таких як ступні, гомілки і претибіальна область. У лежачих хворих виражений набряк крижовій області.

Анасарка, або масивний набряк, може мати місце в області статевих органів, тулуба і верхніх кінцівок. При наявності переважно правобічної ЗСН хворий може лежати, не відчуваючи задишки.

При правобічної ЗСН асцит розвивається нечасто, хоча іноді у хворих з ураженням тристулкового клапана або констриктивным перикардитом він выржен дещо більше. Іншими причинами набряків і асциту є цироз печінки, нефротичний синдром, ентеропатія з втратою білка, обструкція нижньої порожнистої вени, мезентеріальних або печінкових вен.

Транссудация рідини в плевральну порожнину може мати місце як при правобічній, так і при лівосторонньої ЗСС, оскільки плевра забезпечується кров’ю і з великої, і з малого кола кровообігу. При ЗСС плевральний випіт зазвичай більш помітний на правій стороні.

Ранньою ознакою правобічної ЗСС є нирково-яремний рефлюкс, а у разі прогресування недостатності спостерігається набухання яремних вен.

При помірній або важкій правобічної ЗСН печінка, як правило, болюча, збільшена в розмірах. Стандартні печінкові проби зазвичай показують пошкодження печінкових клітин. Найбільш часто відзначається збільшення протромбінового часу, тоді як жовтяниця, навпаки, зустрічається рідко.

При важкій правобічної ЗСН або трикуспідального регургітації печінка може пульсувати. Часто має місце ноктурия, пов’язана з переміщенням і подальшою екскрецією набрякової рідини в залежних частинах тіла, коли хворий знаходиться в лежачому положенні.

Першим симптомом лівосторонньої ЗСН зазвичай є задишка при фізичному напруженні. По мірі прогресування ЗСН пароксизмальное нічний диспное змінюється розвитком ортопное. Інтерстиціальний набряк часто викликає сухий кашель, тоді як при виділенні рідини і еритроцитів в альвеолярний простір з’являється піниста рожева мокротиння.

У деяких хворих (особливо у немолодих) з набряком легенів виникає дихання Чейна — Стокса, так як збільшення часу кровообігу між легкими і мозком уповільнює вентиляторний відповідь на зміна РаСО2.

Характерні симптоми набряку легень, при серцевій недостатності

На ранніх стадіях набряку легенів патологію визначити важче, так як за своїми симптомами вона дуже схожа з іншими захворюваннями дихальної системи. Тому без точного діагностування поставити правильний діагноз і призначити пацієнту лікування неможливо.

При невеликій кількості рідини в легенях хворий відчуває незначні труднощі при вдихах і выдохах, в результаті чого його дихання помітно частішає. Кожен подих пацієнта супроводжується ледь помітними хрипами, які можна визначити лише за допомогою спеціального пристрою – стетофонендоскопа. Найчастіше ранній набряк легенів супроводжується сухим кашлем.

Якщо не почати лікування на даній стадії розвитку патології, то її симптоматика суттєво прогресувати. Це пояснюється тим, що при збільшенні об’єму рідини в легенях кисню в організмі стає значно менше, і серце починає відчувати великі труднощі при перекачуванні крові.

Якщо не лікувати набряк легенів в поточній стадії, симптоматика буде значно погіршуватися, і визначити захворювання можна буде практично без аналізів і огляду. А виглядати зміни в стані здоров’я хворого будуть наступним чином:

• Сухий кашель зміниться вологим і стане помітно інтенсивніше. При сильному відкашлюванні з дихальних шляхів буде виділятися кров, слиз або піна.
• Раніше непомітні хрипи стануть набагато голосніше, і їх цілком можна буде почути на відстані 2-3 метрів від хворого.
• При вдиху і видиху в грудній клітці хворого буде відчуватися давить біль, що періодично посилюється (особливо в нічний час).
• Шкірний покрив помітно зблідне у зв’язку з недоліком кисню в організмі.
• При загостренні болю в області грудей у хворого виступить холодний піт по всьому тілу.
• Через нестачу кисню в головному мозку у людини порушиться психічний стан: з’явиться безпричинне почуття страху, паніки.
• Періодично можуть виникати сильні болі в області серця.
• Артеріальний тиск буде постійно змінюватися, то підвищуючись, то знижуючись.
• З розвитком патології пульс хворого буде значно частішати – аж до 200 ударів за одну хвилину.
• Вени в області шиї та обличчя набухнуть у зв’язку із збільшеним тиском в малому колі кровообігу.

Якщо не почати лікування після виникнення вищеперелічених симптомів, то в подальшому хворому не вдасться уникнути втрати свідомості або навіть смерті.

Набряк легенів: ознаки, види, діагностика, невідкладна допомога

Як вже було сказано раніше, якщо у хворого є серцева недостатність, набряк легенів – це неминуче її ускладнення, яке обов’язково призведе до сумного результату. Тому діагностувати патологію і призначати лікування рекомендується виключно на ранніх стадіях її розвитку.

Щоб діагностувати у хворого набряк легенів на початкових етапах його прогресування, лікарі використовують деякі лабораторні дослідження, такі як:

• аналіз газів крові;
• біохімія крові;
• загальний аналіз сечі;
• аналіз на кількість білка, альбумінів і креатиніну в кровоносній системі.

При проведенні аналізу газів крові початкова стадія набряку легень характеризується наявністю помірної гипокапнии. Надалі при розвитку патології рівень газів PaO2 в легенях буде істотно знижуватися, а кількість газів PaCO2, навпаки, зросте.

Крім аналізів, визначити наявність набряку можна з допомогою спеціальних знімають електроприладів. При просвічуванні внутрішніх органів даними пристроями на знімках чітко спостерігаються ознаки явної гіпертрофії лівого шлуночка, а також аритмія серця і ішемія міокарда.

Всі ці показники, як правило, свідчать про порушеному серцевому ритмі, який виникає через нестачу кисню в легенях, що виник в результаті наповнення альвеол рідиною. Саме такі відхилення і говорять про початковій стадії набряку легень при серцевій недостатності.

Легені – це орган, який приймає участь у постачанні організму киснем і виведення відпрацьованих продуктів обміну, зокрема, вуглекислого газу. Основною структурною одиницею при цьому є легенева альвеола (пухирець), що складається з напівпроникною мембрани і оточена дрібними кровоносними судинами – капілярами.

При надходженні повітря під час вдиху в бронхи і альвеоли, молекули кисню долають мембрану і виявляються в складі крові, де зв’язуються з еритроцитами. Далі кисень транспортується до всіх клітин в організмі.

Якщо порушується функція дихання, від кисневого дефіциту і надлишку вуглекислоти в крові страждають всі внутрішні органи, і в першу чергу, головний мозок. При набряку легенів вказані порушення розвиваються досить швидко, тому він може викликати гіпоксію мозку і клінічну смерть.

Проникнення рідкої частини крові в легені з кровоносних судин виникає внаслідок високого тиску в судинах легенів або при прямому пошкодженні легеневої мембрани. У першому випадку рідина пропотевает крізь судинну стінку, а в другому проникає в альвеоли в результаті порушення анатомічної бар’єру між капілярами і легеневою тканиною.

Частіше набряк легеневої тканини зустрічається у пацієнтів старше 40 років у зв’язку з більшою поширеністю кардіологічної патології у даного контингенту населення, але також розвивається у дітей і дорослих осіб. Поширеність даної патології різко зростає після 65 років.

Причини захворювання

Залежно від стану, що спричинило за собою патофізіологічні порушення в легенях, розрізняють кардіогенний, або серцевий, та некардіогенний його варіанти.

Серцевий набряк легень (гостра лівошлуночкова недостатність), може ускладнити перебіг таких захворювань, як:

• Гострий інфаркт міокарда — є причиною набряку легенів у 60% випадків.
• Хронічна серцева недостатність – в 9%.
• Гостро виникло порушення серцевого ритму – у 6%.
• Вади серця (придбаного і вродженого характеру) – в 3%.

Некардіогенний набряк легень зустрічається у 10% випадків всіх невідкладних станів і зумовлений якими-небудь з наступних причин:

1. Хвороби верхніх і нижніх дихальних шляхів – аденоїдит, подсвязочный ларингіт, бронхіт, бронхіальна астма, пневмонія.
2. Нераціональне призначення інфузійної терапії (внутрішньовенних вливань лікувальних розчинів) без одночасного призначення сечогінних засобів.
3. Термінальна стадія печінкової і ниркової недостатності.
4. Токсичний набряк легенів зустрічається при прийомі деяких ліків (аспірин, цитостатики, наркотичні анальгетики та ін), при дії отруйних речовин — при отруєнні парами гасу, бензину, барбітуратами, при передозуванні наркотиками, в тому числі кокаїном. Набряк легень токсико-алергічної природи може бути при контакті пацієнта з побутовими, харчовими, рослинними алергенами. Ендогенна (внутрішня) інтоксикація можлива при гнійно-септичних станах, обширних опіках, синдромі тривалого здавлення і т. д.
5. Гострі інфекційні захворювання — грип, респіраторно-синцитіальний вірус, дифтерія, скарлатина, кір та ін
6. Травми грудної клітини, особливо зі скупченням повітря або рідини в грудній клітці, стисненням легені на цій стороні (пневмоторакс) і швидким його расправлением при проведенні лікувальних маніпуляцій.
7. Утоплення, асфіксія (ядуха), шок.
8. Важкі неврологічні хвороби, операції на головному мозку.

Розвиток некардиогенного набряку легенів здійснюється за допомогою декількох механізмів – шкідливу дію на капілярно-альвеолярну мембрану токсичних агентів, збільшення об’єму крові при значному надходженні рідини внутрішньовенно, порушення білкового обміну при захворюваннях внутрішніх органів, порушення функції серцево-судинної системи, порушення нервової регуляції функції зовнішнього дихання при захворюваннях центральної нервової системи.

На жаль, виникненню такого стану схильні не тільки люди, але й домашні улюбленці. Причинами набряку легенів у кішок і собак найчастіше є чумка, вдихання гарячого повітря, перегрівання організму і тепловий удар, пневмонія, отруєння отруйними газами.

При кардіогенний природі наростання симптоматики можливо за кілька днів до виникнення яскраво виражених ознак набряку легенів. Пацієнта в нічний час турбують епізоди серцевої астми — задишка (частота дихальних рухів 30 в хвилину і більше), нав’язливий кашель без мокротиння і утруднення при вдиху.

Далі рідина виявляється в альвеолах і піниться під струменем проходить повітря. Виникає кашель з рожевою мокротою пінистого характеру, що супроводжується вируючим диханням і хрипами, чутними оточуючим.

Загальний стан тяжкий – відзначається виникнення різкої слабкості, холодного поту, вираженої блідості і похолодання кінцівок, при подальшому розвитку швидко наростає синюшне забарвлення шкіри – ціаноз.

Можливий і інший варіант розвитку набряку, коли на тлі повного здоров’я вже існуюче, безсимптомно протікає серцеве захворювання дебютує вищеописаною симптоматикою. Наприклад, такий варіант зустрічається, коли безсимптомна ішемія міокарда приводить до розвитку інфаркту з гострою лівошлуночковою недостатністю.

Некардіогенний набряк легень клінічно проявляється аналогічними ознаками, раптово розвинувся, наприклад, після вдихання отруйної речовини, на тлі високої лихоманки або під час пневмонії.

У дітей початкові ознаки набряку легенів іноді буває важко запідозрити, якщо він викликаний бронхітом або пневмонією, у зв’язку з тим, що симптоми основного захворювання проявляються кашлем, хрипами і почастішанням дихання.

У деяких пацієнтів з кардіологічною патологією лівошлуночкова недостатність може розвиватися кілька разів, тоді вона називається рецидивуючим, або хронічним набряком легенів. Після успішного купірування попереднього набряку в умовах стаціонару через якийсь час у пацієнта знову наростають ознаки серцевої астми, яка при відсутності корекції проведеного лікування переходить в альвеолярний набряк легень. Такий варіант прогностично несприятливий.

Запідозрити діагноз можна ще на етапі огляду пацієнта на підставі таких ознак:

• Характерні скарги,
• Загальний важкий стан,
• Втягнення міжреберних проміжків при диханні,
• Набухання шийних вен,
• Підвищена вологість, блідість і ціаноз шкірних покривів.

Набряк легенів на рентгенівському знімку

Рентгенографія органів грудної порожнини – визначається дифузне затемнення легеневих полів, зниження прозорості легеневого малюнка.

ЕКГ виявляє ознаки інфаркту міокарда, порушень ритму та інших серцевих захворювань.

Хокардиография (УЗД серця) візуалізує внутрішні серцеві структури, що особливо актуально при вадах серця.

Введення катетера в легеневу артерію з вимірюванням кров’яного тиску в ній інформативно для диференціальної діагностики кардіогенного та некардиогенного набряку легенів.

У приймальному відділенні лікарні, куди доставляється пацієнт з набряком легенів, достатньо проведення ЕКГ і рентгенографії, так як пацієнта важливо якомога швидше доставити в реанімаційну палату, не витрачаючи час на проведення обстеження. У міру виведення пацієнта з важкого стану призначаються інші методи діагностики.

Обстеження легенів рентген апаратом

Один з найбільш ефективних способів виявлення рідини в легенях при серцевій недостатності – сканування органу рентген апаратом. Такий варіант діагностики вважається найбільш простим, а також найбільш поширеним, так як на рентгенівському знімку лікар запросто зможе визначити наявність початковій стадії набряку легенів за такими ознаками:

• Виражене порушення контурів легкого на знімку.
• Судинна сітка видно не чітко, а розпливчасто, що явно свідчить про наявність рідини на її поверхні.
• Серцева тканина дещо збільшена.
• На знімках в легеневій зоні виявляються довгі і короткі лінії, розташовані в центрі.
• В перибронхіальних областях помітні інфільтрати в досить великій кількості.
• Контури легенів на знімку схожі з силуетом кажана, який утворюється за рахунок затемнення деяких ділянок органу.

Зібравши всі вищеперелічені дані в одне ціле, лікар запросто поставить точний діагноз набряку легенів навіть на самій ранній стадії його розвитку. Для більшої достовірності перед діагностикою на рентген апараті хворий проходить ряд додаткових процедур, що підтверджують наявність у нього серцевої недостатності, яка і є першопричиною появи цього ускладнення.

Рекомендації щодо невідкладної допомоги при набряку легень

1. При появі відчуття нестачі повітря, задишка (особливо у спокої або в нічний час!) одразу ж викликати лікаря швидкої медичної допомоги,

2. До приїзду лікаря зручно, без напруги сісти з опущеними ногами.

3. Забезпечити доступ свіжого повітря (відчинити вікно, розстебнути одяг).

4. Прийняти 1 таблетку нітрогліцерину під язик або впрыснут в рот (не вдихаючи!) 1 дозу нітрогліцерину (нитролингва-спрей) або ізосорбіду динітрату (ізокет спрей). У разі відсутності ефекту використовувати зазначені препарати повторно з інтервалом в 3 хв до трьох разів.

5. Прийняти усередину 20-40 мг фуросеміду або необхідну для іншого діуретика.

6. При вираженому підвищенні артеріального тиску прийняти внутрішньо або під язик відповідну дозу каптоприл, або іншого швидкодіючого гіпотензивного препарату!

Набряк легенів — ускладнення захворювань (станів), що полягає в надмірній транссудації рідини в інтерстиціальну тканину, а потім і в альвеоли.

Слід підкреслити, що набряк легень може розвиватися не тільки при серцевій недостатності, але і внаслідок інших, не пов’язаних із захворюваннями серця причин.

Кардіогенний набряк легенів виникає в результаті підвищення гідростатичного тиску в легеневих капілярах при гострої лівошлуночкової недостатності, мітральному стенозі, аритмії, артеріальної гіпертензії і т. п.

Некардіогенний набряк легень (респіраторний дистрес-синдром дорослих) розвивається внаслідок підвищення судинної і альвеолярної проникності при травмі, шоці, інфекціях, аспірації, інгаляції дратівливих речовин, панкреатиті, отруєннях.

Інтенсивна терапія набряку легенів складається з термінових універсальних заходів життєзабезпечення і спеціальних заходів, що залежать від причини і основного механізму виникнення цього ускладнення.

Термінові універсальні заходи життєзабезпечення включають оксигенотерапію, боротьбу з гиперкатехоламинемией, пеногашение, проведення спонтанної вентиляції легень в режимі ПДКВ.

Оксигенотерапію здійснюють шляхом інгаляції 100 % зволоженого кисню через носові канюлі. Масочна методика оксигенотерапії дозволяє досягти більш високої концентрації кисню, але зазвичай важче переноситься хворими, страждаючими від задухи.

Для усунення гиперкатехоламинемии використовують внутрішньовенне введення нейролептиків (дроперидол) або транквілізаторів (діазепам). Високоефективні наркотичні анальгетики (особливо морфін).

Пеногашение проводять за допомогою інгаляції 30 % розчину етилового спирту. Застосовують внутрішньовенне введення 5 мл 96 % розчину етилового спирту з 15 мл 5 % розчину глюкози. Терапевтична цінність зазначених методів сумнівна.

Більш дієво введення 2-3 мл 96 % розчину етилового спирту безпосередньо в трахею, для чого роблять її пункцію тонкою голкою. З-за небезпеки ускладнень (опік слизової оболонки та ін) застосування цього способу піногасіння допустиме лише у виключних (!) випадках, при неефективності інших методів лікування і бурхливому, рясному виділенні піни.

При спонтанній вентиляції легень в режимі ПДКВ хворий здійснює видих через трубку, опущену на 6-8 см (не глибше!) під воду. Така нескладна процедура сприяє збільшення протитиску фільтрації в альвеолах, ускладнює пропотівання транссудату, збільшує функціональну залишкову ємність легень, знижує кисневу “ціну” дихання, покращуючи дифузію газів через альвеоло-капілярну мембрану.

За нашими даними [Голощокін Б. М., Руксин Ст. Ст., 1997], більш ефективною процедурою, яку добре переносять хворі з набряком легенів, є ВЧИВЛ. Особливо важливе значення має проведення ВЧ ШВЛ для надання невідкладної допомоги при кардіогенному набряку легень у хворих з низьким артеріальним тиском, коли можливості застосування інших методів лікування істотно обмежені.

При кардіогенному набряку легенів основу невідкладної допомоги становлять спеціальні, а не термінові універсальні методів лікування.

Спеціальні методи екстреної допомоги базуються на тому, що кардіогенний набряк легенів виникає в результаті порушення насосної функції серця.

Насосна функція серця залежить від трьох основних факторів: скорочувальної здатності міокарда, постнавантаження (тонусу периферичних артерій — ОПВ) та переднавантаження (тонусу периферичних вен).

Так як в основі розвитку кардіогенного набряку легень лежить невідповідність венозного повернення можливостям лівого шлуночка визначальне значення для надання невідкладної допомоги мають препарати, що зменшують переднавантаження (нітрогліцерин).

Додатковий вплив на постнавантаження (застосована гіпотензивних засобів) необхідно у випадках вираженої артеріальної гіпертензії.

Впливати на скоротливу здатність серця (з допомогою препаратів з позитивним інотропним ефектом необхідно у випадках вираженої артеріальної гіпотензії

Конкретна лікувальна тактика при кардіогенному набряку легень у першу чергу залежить від захворювання, яке призвело до розвитку цього ускладнення, вираженості клінічних проявів набряку легенів, величини артеріального тиску.

При набряку легень без вираженого зміни артеріального тиску визначальне значення має застосування препаратів, що знижують переднавантаження (нітрогліцерин, швидкодіючі діуретики).

При набряку легенів і вираженій артеріальній гіпертензії у разі неефективності лікування нітрогліцерином та діуретиками показано застосування натрію нітропрусиду.

При набряку легенів і артеріальної гіпотензії у першу чергу показаний препарат з позитивною інотропною дією дофамін.

Сучасні методи терапії дозволяють впоратися з набряком легенів у переважній більшості випадків, в тому числі і у багатьох хворих з артеріальною гіпотензією.

При наданні екстреної медичної допомоги хворим з кардіогенним набряком легень по можливості слід дотримуватися відповідних рекомендацій.

Діагностика. Характерні: задуха, задишка, посилюються в положенні лежачи, що змушує хворих сідати; тахікардія, акроціаноз, гіпергідратація тканин, інспіраторна задишка, сухі свистячі, потім вологі хрипи в легенях, рясна пінисте харкотиння, зміни на ЕКГ (гитертрофия або перевантаження лівого передсердя і шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса та ін).

В анамнезі — інфаркт міокарда, вада чи інші захворювання серця, гіпертонічна хвороба, хронічна серцева недостатність.

Диференціальна діагностика. У більшості випадків кардіогенний набряк легенів диференціюють від некардиогенно-го(при пневмонії, панкреатиті, порушенні мозкового кровообігу, хімічному ураженні легень та ін), ТЕЛА, бронхіальної астми.

Невідкладна допомога:

1. Загальні заходи:

— оксигенотерапія;

— гепарин 5000 ОД внутрішньовенно струминно;

— корекція ЧСС (при ЧСЖ понад 150 в 1 хв — ЭИТ, п ЧСЖ менше 50 за 1 хв – ЕКС);

— при рясному утворення піни — пеногашение (інгаляції 33 % розчину етилового спирту або внутрішньовенно 5 мл 96% розчину етилового спирту і 15 мл 40 % розчину глюкози у виключних (!) випадках в трахею вводять 2 мл 96 % створу етилового спирту.

2. При нормальному артеріальному тиску:

— виконати п. 1;

— посадити хворого з опущеними нижніми кінцівками;

— нітрогліцерин, таблетки (краще аерозоль) по 0,4-0,5 мг під язик повторно через 3 хв або до 10 мг внутрішньовенно повільно дрібно або внутрішньовенно крапельно в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, збільшуючи швидкість введення 25 мкг/хв до отримання ефекту, контролюючи артеріальний тиск;

3. При артеріальній гіпертензії:

— виконати п. 1;

— посадити хворого з опущеними нижніми кінцівками;

— нітрогліцерин, таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик одноразово;

— фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;

— нітрогліцерин внутрішньовенно (п. 2) або натрію нитропруссин 30 мг в 300 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно крапельно поступово збільшуючи швидкість вливання препарату з 0,3 мкг/(кг х хв) до отримання ефекту, контролюючи а|ртериальное тиск, або пентамін до 50 мг внутрішньовенно дрібно або краплинно;

— внутрішньовенно до 10 мг діазепаму або до 10 мг морфіну (п. 2).

4. При помірній (систолічний тиск 75-90 мм рт. ст гіпотензії:

— виконати п. 1;

— укласти хворого, підняти узголів’я;

— добутамін 250 мг у 250 мл ізотонічного розчину натрій хлориду, збільшуючи швидкість вливання з 5 мкг/(кг Х хв)

до стабілізації артеріального тиску на мінімально достатньому рівні;

— фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.

5. При вираженій артеріальній гіпотензії:

— виконати п. 1;

— укласти хворого, підняти узголів’я;

— допамін 200 мг в 400 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно краплинно, збільшуючи швидкість вливання від 5 мкг/(кг Х хв) до стабілізації артеріального тиску на мінімально достатньому рівні;

— при неможливості стабілізації артеріального тиску — додатково призначити норадреналіну гідротартрат 4 мг в 200 мл 5-10 % розчину глюкози, збільшуючи швидкість вливання від 0,5 мкг/хв до стабілізації артеріального тиску на мінімально достатньому рівні;

— при підвищенні артеріального тиску, що супроводжується наростаючим набряком легенів,— додатково нітрогліцерин внутрішньовенно краплинно (п. 2);

— фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.

6. Моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

7. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.

Основні небезпеки н ускладнення:

— блискавична форма набряку легень;

— обструкція дихальних шляхів піною;

— депресія дихання;

— тахіаритмія;

— асистолія;

— ацгинозная біль;

неможливість стабілізувати артеріальний тиск;

— наростання набряку легень при підвищенні артеріального тиску.