Міхурово-сечовідний рефлюкс сечі – симптоми, причини, лікування

1. Епідеміологія

1. 1За даними микционной цистографії частота патології серед новонароджених – менше 1%.
2. 2ПМР в 10 разів частіше зустрічається у білих і рудих дітей порівняно з темношкірими.
3. 3Серед новонароджених рефлюкс частіше реєструється у хлопчиків, після 1 року дівчатка страждають рефлюксом у 5-6 разів частіше хлопчиків.
4. 4Захворюваність знижується із збільшенням віку людини.
5. 5У дітей з сечовою інфекцією частота виявлення захворювання становить – 30-70%.
6. 6В 17-37% випадків пренатально діагностованого гідронефрозу на розвиток патології вплинуло наявність рефлюксу.
7. 7У 6% пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю, які потребують діалізу або трансплантації нирки, ускладнює фактором є ПМР.

Систематизація захворювання

Даний вид недуги обумовлений аномальним проникненням урини з сечового міхура в сечовід. Це може бути пов’язано з відсутністю сечовідного сфінктера або його неповноцінністю.

Найчастіше міхурово-сечовідний рефлюкс є вродженим дефектом, проте він може мати і вторинний (придбаний) характер.

Нижче наведена ілюстрація показує, як виглядає уражена сечовидільна система (праворуч) в порівнянні зі здоровою (ліворуч).

Які ж причини даної патології?

Стан, що викликає везикоуретеральный рефлюкс, пов’язане з порушенням діяльності відтоку урини. Як це відбувається?

У здорової людини урина утворюється в нирках, звідти по сечоводах вона надходить у сечовий міхур, а далі по сечівнику виходить назовні. Сечоводи являють собою сполучний відрізок між нирками і сечовим міхуром.

Але коли в організмі відбуваються збої, то спостерігається зворотний процес. Тобто сеча поступає назад – в нирки. Викликається міхурово-лоханочный-сечовідний рефлюкс порушеннями в діяльності сфінктера, який неміцно закривається і не затримує вміст сечоводу.

Скупчення сечі провокує різні ниркові патології, пов’язані з подальшими розладами функцій органу. Небезпека також полягає в тому, що якщо урина містить інфекцію, то велика ймовірність інфікування та нирок. Також рідкий вміст своїм обсягом тисне на нирки, а це веде до їх травмування.

Класифікується везикоуретеральный рефлюкс за кількома групами з урахуванням різних параметрів.

З урахуванням активності процесу патологія може бути:

• активною. Напрямок урини, що йде у зворотний бік, здійснюється виключно при випущенні сечової рідини;
• пасивною. Сеча заходить в ниркові органи і в сечоводи і при спорожнення міхура, і поза цього процесу;
• активно-пасивною.

• першу. Сеча затікає в зону розташування тазу;
• другу. Відхилення відбуваються по всій ділянці сечовивідних органів, зачіпаючи нирки;
• третю. Параметри сечоводу не змінюються, відтік урини йде в ниркову систему виділення;
• четверту. Постійний відтік урини розширює сечоводи і чашково-мискову систему;
• п’яту. Починаються розлади в діяльності нирок, спричинених потоншенням тій частині, де відбувається вироблення сечі.

Недуга поділяють на види, беручи до уваги тимчасові рамки його перебігу. Може бути:

• постійним;
• транзиторним. ПМР проявляється епізодично на тлі хвороб, діагноз яких причетний до сечовивідних органів.

По тяжкості порушень нирок ПМР поділяють на такі ступені:

• помірну. Продуктивність нирок зменшується на 30%;
• середню. Нирки працюють менше на 60%;
• високу. Діяльність знижується більше, Чим на 60%.

Також класифікують за кількістю піддаються недузі сечоводів:

• одностороння форма;
• двостороння.

Тобто сечовий відтік йде в одну нирку або одночасно в обидві.

Як виявляється патологія?

• несформовані закривають пристосування гирл;
• зменшену довжину в підслизовому тунелі;
• аномальний тип гирла;
• ненормальне розміщення сечоводів;
• випадання сечового міхура.

Рефлюкс у дорослих носить вторинний характер, викликається різними хворобами сечовивідних органів:

• аденомою простати;
• стенозом в сечівнику;
• збоями в функціонуванні сечоводу;
• цистит у місці, де розташовуються гирла;
• склерозом на шийці сечового міхура;
• різними інфекціями, вражаючими клапани сечовипускального каналу.

Рефлюкс сечового міхура не виражається особливими проявами. Симптоми цієї хвороби супроводжують інші відхилення в системі сечовиділення.

Такими симптомами вважаються:

• хворобливість після акту випускання сечі, відчувається в крижовій або поперекової області;
• підвищені показники артеріального тиску;
• відчуття розпирання в районі поперекової частини;

• часті позиви до сечовипускання;
• невеликий обсяг урини;
• змінений зовнішній вигляд урини – вона каламутніє, піниться, а за кольором схожа на м’ясні помиї, має дуже неприємний запах;
• при виведенні сечі відчуття печіння;
• збільшення температури і розвиток ознобу;
• розвиток набряклості;
• періодичні головні болі, запаморочення;
• в окремих випадках відбувається втрата свідомості.

Всі ці фактори застосовуються у відношенні дорослих пацієнтів. ПЗМ у дітей проявляється такими ознаками:

• больовими нападами, відчутними в області живота;
• нетриманням сечі (енурез) протягом сну. Це трапляється і з тими дітьми, які раніше не страждали подібним розладом;
• сильним плачем і навіть криками при сечовипусканні у дітей до 1 року;

• підвищенням температури тіла без усякої причини (тобто, відсутні ознаки ГРЗ або ГРВІ, інших простудних захворювань);
• запізнюванням у фізичному розвитку дитини з-за збоїв у функціонуванні внутрішніх органів.

По причині виникнення міхурово-сечовідний рефлюкс може бути:

1. 1Первинний – розвиток його пов’язане з вродженими аномаліями розвитку клапанного механізму внутрішньоміхурового ділянки сечоводу.
2. 2Вторинний – стан викликано придбаної обструкцією або порушенням функції сечовивідних шляхів (наприклад, при нейрогенном сечовому міхурі, клапані задньої частини уретри).

Крім того, умовно виділяють 5 стадій (ступенів) ПМР (таблиця і малюнок 1).

Міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей виражається наступним чином:

• висока температура тіла (до тридцяти дев’яти градусів), яку важко збити;
• біль при сечовипусканні, що виявляється в криках і плачі;
• відставання дитини в розвитку;
• домішка крові в сечі, піниста урина.
  

Зазначені симптоми дуже схожі з симптомами застуди. Тому важливо не займатися самолікуванням, а скоріше звернутися до педіатра.

Міхурово-сечовідний рефлюкс прийнято поділяти на п’ять основних стадій (або ступенів). Це обумовлено ступенем ураження органів сечовидільної системи.

Ступеня міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей ідентичні ступенями даного захворювання, що виникає у дорослих. Тому нижче наводиться класифікація недуги, не залежить від віку і статі пацієнта.

Ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу

Ступінь	Чим обумовлена
Перша	З сечового міхура сеча надходить в сечовід, не провокуючи патологічних змін
Друга	Урина проникає в балію нирки, також не викликаючи її змін
Третя	Сеча потрапляє в нирку, що характеризується розширенням і потовщенням сечоводу, ниркової миски та чашечки
Четверта	Балія нирки сильно розширюється, сечовід стає звивистим
П’ята	Відзначається дисфункція нирок і виснаження всієї сечовидільної системи

Примітно, що дві початкові стадії міхурово-сечовідного рефлюксу не потребують лікування ні в дітей, ні дорослих. Хворих ставлять на диспансерний облік, їм рекомендується регулярно відвідувати лікарню і спостерігатися у освіченого фахівця, який буде спостерігати за їх самопочуттям.

Який прогноз недуги?

Як було зазначено вище, причини міхурово-сечовідного рефлюксу бувають різними. І насамперед це вроджена патологія. Даний вид недугу діагностують у перші місяці життя немовлят. Обумовлений він такими аномальними факторами:

• неправильна форма гирла;
• випинання сечового міхура;
• зменшений підслизовий тунель сечоводу та ін.

Наступними причинами хвороби можуть бути хронічні запальні процеси або ж інфекційні захворювання органів сечовиділення, провокують неправильну роботу сфінктера. Також це можуть бути ускладнення після сечокам’яної хвороби, пієлонефриту та інших захворювань.

Як же діагностують цей вид аномалії?

Діагностувати захворювання не так-то й легко, як здається. Справа в тому, що загальні аналізи крові та сечі не покажуть, що у хворого присутні патологічні зміни. Це буде видно лише в тому випадку, якщо в сечовидільній системі відбувається запальний процес.

Ультразвукові дослідження також неефективні в питаннях визначення міхурово-сечовідного рефлюксу. Вони можуть виявити лише новоутворення або камені.

Що ж є самим певним і точним методом обстеження?

Ефективна діагностика міхурово-сечовідного рефлюксу являє собою спеціалізовану процедуру, звану микционной цистографией.

Методика даного дослідження полягає в тому, що в сечовий міхур хворого відразу ж після його випорожнення вводять контрастну речовину (10%-й “Серганиз”). Після цього в різних площинах роблять кілька рентгенографічних знімків сечовидільної системи.

Ще одним результативним діагностичним методом обстеження є цистоскопія, під час якої в сечовипускальний канал вводиться спеціальний прилад, званий цистоскопом. Завдяки встановленим лінзам апарат може зафіксувати будь-які зміни в сечовому міхурі.

Завдяки таким ретельним і високоточним обстежень лікар зможе визначити конкретний діагноз і причини виникнення патології, що суттєво вплине на якість лікування.

За прогнозами, ПМР у дітей – патологія, піддається лікуванню. Головне − дотримуватися профілактичних заходів, не допускати розвитку бактеріальних інфекцій у сечовидільній системі.

Міхурово-сечовідний рефлюкс має сприятливий прогноз у дорослих на ранніх стадіях і при відсутності в їх анамнезі захворювання пієлонефритом. За цих умов можливе повне одужання без серйозних ускладнень.

При важких формах патології (на 4-й або 5-й стадіях) перебіг хвороби ускладнюється склерозом паренхіми нирок. Такий стан вимагає постановки хворого на облік в медустанову, призначається протибактеріальну лікування з необхідністю постійної здачі аналізів.

3. Етіологія

Причини	Опис
Первинний
Коротка порція внутрішньоміхурового сечоводу або її повна відсутність	Порушення клапанного механізму пов’язане з аномалією розвитку
Відсутність адекватної підтримки з боку м’язи, опорожняющей сечовий міхур
Бічне зміщення устя сечоводу
Околомочеточниковый дивертикул
Вторинний
Цистит та інші ІМП	Набуте порушення скоротливої функції м’язів сечового міхура, закупорка його вихідного відділу призводять до підвищення тиску в просвіті і сприяють зворотному току сечі в сечовід
Обструкція вихідного відділу сечового міхура
Нейрогенний сечовий міхур
Нестабільність детрузора

Класифікація патології, її ступеня

Симптоми міхурово-сечовідного рефлюксу деякий час можуть бути малопомітними і незначні, однак важливо якомога раніше розпізнати і звернутися до лікаря. На що слід звернути увагу?

1. Біль в попереку (особливо після сечовипускання).
2. Підвищена температура тіла.
3. Сильний головний біль.
4. Набряки обличчя і кінцівок.
5. Помутніння сечі, домішки в урині.
6. Підвищена стомлюваність і слабкість.
7. Нетримання сечі або утруднене сечовипускання.
8. Високий артеріальний тиск.

Діагноз ПМР у дитини небезпечний так само, як і для дорослого тим, що це може призвести до вторинного пошкодження нирок. При цьому органи зменшуються, зсихаються, порушуються їх функції.

При даному патологічному стані спостерігаються збої в нормальному виведенні урини з організму. Шкідлива мікрофлора надходить в нирки і сечоводи, в результаті чого розвиваються запальні процеси, інфекції:

• пієлонефрит;
• атрофія нирок;
• гідронефроз;
• ниркова недостатність.

Реабілітація повинна бути спрямована, насамперед, на попередження виникнення рецидиву захворювання. Для цього необхідно в порожнину сечового міхура поставити уретральний катетер, щоб з нього вчасно евакуювалася сеча, і не піднімалося внутрипузырное тиск.

Крім цього, дуже важливим моментом є профілактика інфікування, так як захворювання, в більшості випадків, асоціюється із запальним процесом. Пацієнтам призначаються антибактеріальні препарати широкого спектра дії з групи цефалоспоринів і аміноглікозидів.

Цефтазидиму та ампіциліну цілком достатньо для того, щоб не тільки попередити вторинне інфікування, але і вилікувати пієлонефрит, який може бути ймовірною причиною міхурово-сечовідного рефлюксу.

Крім цього, в урологічній практиці часто використовуються фізіотерапевтичні методи лікування, такі як магнітотерапія і дарсонваль. Метою їх застосування є не тільки швидке загоєння післяопераційної рани, але і поліпшення нервово-м’язової передачі в синапсах, що грає дуже велику роль в скорочувальної діяльності сечоводу і попереджає розвиток рецидивів захворювання.

4. Патофізіологія

У нормі сечовід впадає у стінку міхура під гострим кутом, співвідношення довжини внутристеночного ділянки сечоводу до його діаметру складає 5:1.

При заповненні міхура відбувається розтягування і витончення його стінок. Внутристеночная порція сечоводу також розтягується і стискається ззовні стінкою міхура, що створює своєрідний клапан, що забезпечує нормальний односпрямований відтік сечі від нирок назовні.

Аномалії будови цього відділу сечоводу призводять до порушень в роботі клапанного механізму (таблиця 2).

Попадання бактеріальних токсинів активує імунну систему пацієнта, що сприяє формуванню вільних радикалів кисню, виділення лейкоцитами протеолітичних ферментів.

Вільні радикали кисню і протеолітичні ферменти сприяють розвитку запальної реакції, фіброзу (розростання сполучної тканини) і рубцюванню ниркової паренхіми.

Симптоми міхурово-сечовідного рефлюксу

ПМР може бути запідозрений у внутрішньоутробному періоді, коли під час УЗД визначається минуще розширення верхніх відділів сечовидільної системи.

Приблизно у 10% новонароджених з таким станом після народження діагноз підтверджується. Важливий аспект – патологія не може бути діагностована до народження дитини.

1. 1У цілому захворювання не супроводжується якими-небудь специфічними ознаками або симптомами, за винятком випадків ускладненого перебігу. Найбільш часто хвороба протікає безсимптомно до тих пір, поки немає приєднання інфекції.
2. 2Клініка сечової інфекції супроводжується появою у дитини лихоманки, слабкості, млявості, байдужості.
3. 3При поєднанні патології з серйозними аномаліями розвитку у дитини можуть з’являтися виражені дихальні порушення, затримка росту, ниркова недостатність, сечовий асцит (скупчення сечі в черевній порожнині).
4. 4У більш дорослих дітей симптоматика типова для сечової інфекції: почастішання сечовипускання, нетримання сечі, біль у попереку в поєднанні з лихоманкою.

Специфічної клінічної картини для міхурово-сечовідного рефлюксу не існує. Як правило, хворі звертаються до фахівця тільки при наявності ускладнень. Наприклад, найбільш розповсюдженим ускладненням міхурово-сечовідного рефлюксу є гострий пієлонефрит, який проявляється болем в поперековій області і симптомами інтоксикації, такими як загальна слабкість, нездужання, головні білі і безсоння.

Разом з цим, захворювання дуже часто супроводжується підвищенням артеріального тиску. Пацієнти скаржаться на постійні головні болі, переважно в потиличній області. Цей симптом також може супроводжуватися мигтінням «мушок» перед очима і запамороченням, яке, в ряді випадків, закінчується навіть втратою свідомості.

Ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу

При наявності у хворого названих симптомів, йому необхідно негайно звернутися за допомогою до уролога. Призначені фахівцем діагностичні дослідження допоможуть поставити правильний діагноз і вибрати оптимальну тактику лікування.

Симптоматика захворювання нерідко носить прихований характер. З можливих, але не обов’язкових ознак хвороби лікарі виділяють тупі, ниючі болі в області попереку, які з’являються відразу після випорожнення міхура. Діти можуть вказувати на болі у нижній ділянці живота, паху.

Ознаки захворювання обумовлені стадією патологічного процесу. Часто все залежить від того, на якому етапі розвитку виявляється міхурово-сечовідний рефлюкс, мірою якого можуть бути наступними:

• 1 ступінь – сеча повертається до сечоводу, не досягає миски;
• 2 ступінь – рефлюкс досягає нирки;
• 3 ступінь – відбувається розширення сечоводу;
• 4 ступінь – порушується геометрія мочеиспукательного каналу, з’являється звивистість;
• 5 ступінь – паренхіма точок стоншується, присутні всі названі вище зміни.

Скарги від пацієнтів лікарі частіше чують часто тільки при розвитку пієлонефриту. При цьому спостерігаються:

• підвищення температури тіла;
• болі в животі;
• погіршення загального самопочуття;
• помутніння сечі.

У більшості випадків виявити ПМР вдається тільки на стадії розвитку ускладнень і інших порушень, серед яких:

• рецидивуючий цистит (прискорене сечовипускання малими порціями);
• хронічний пієлонефрит (болі ниючого, тупого характеру в поперековій області, температура не вище 38 градусів);
• енурез.

6. Обстеження

При наявності підозр дитину направляють до дитячого уролога.

1. 1Загальний аналіз і бакпосів сечі виконується всім новонародженим з гідронефрозом, діагностованим до або після народження. Аналізи виконуються для виключення сечової інфекції.
2. 2Біохімічний аналіз крові (визначення рівня електролітів, сечовини, креатиніну в крові). Протягом першої доби з моменту народження рівень креатиніну в крові новонародженого визначається його концентрацією в крові матері. Отже, аналіз на креатинін повторюється через добу після народження.
3. 3Визначення кислотно-лужного складу крові для виключення ацидозу.

• Микционная цистоуретрография. Призначається дітям з документованою підвищенням температури тіла (вище 38С) і всім хлопчикам з симптомами сечової інфекції незалежно від наявності лихоманки.

Дослідження також показано рідним братам і сестрам, дітям пацієнта з міхурово-сечовідний рефлюксом, так як найближчі родичі мають 30% імовірність успадкування патології.

Для дослідження в сечовий міхур через уретральний канал вводиться катетер. По катетеру в порожнину міхура вводиться контрастна речовина, яке здатне поглинати рентгенівське випромінювання.

Далі виконується серія знімків (найбільш важливу інформацію подають знімки, виконані під час акту сечовипускання).

• Радіонуклідна цистографія. В даний час все частіше застосовується для скринінгу патології, так як володіє високою чутливістю і меншою, в порівнянні з микционной цистоуретрографией, променевим навантаженням.

З допомогою катетера в сечовий міхур вводиться розчин з радіонуклідом. За допомогою гамма-камери проводиться реєстрація випромінювання й оцінюється робота нижніх відділів сечовивідного тракту.

• УЗД органів сечовидільної системи виконується дітям з документованою підвищенням температури тіла (вище 38С) і всім хлопчикам з симптомами урологічної інфекції.

При виявленні будь-яких структурних відхилень додатково призначається микционная цистоуретрография. УЗД дозволяє встановити наявність і оцінити ступінь гідронефрозу нирок, наявність розширення сечоводів.

Під час обстеження лікар звертає увагу на стан паренхіми і розміри нирок, оцінює стан та товщину стінок міхура, визначає розширення відділів сечовидільної системи, аномалії впадання сечоводу.

Отримані дані дозволяють уролога зробити висновок про причини рефлюксу.

• Динамічна сцинтиграфія нирок.

Внутрішньовенно вводиться радіофармпрепарат, який в нормі виводиться з організму нирками. За допомогою гамма-камери проводиться реєстрація випромінювання від тіла пацієнта через певні тимчасові інтервали і дається оцінка функціонального стану нирок.

При порушенні ниркової функції відбувається ослаблення захоплення препарату нирками з кровотоку, на знімках визначаються дефекти наповнення паренхіми.

Формування таких дефектів може бути пов’язано з рубцюванням паренхіми, пієлонефритом. Метод дозволяє оцінити ефективність терапії, провести диференціальну діагностику з вродженими аномаліями розвитку.

• Уродинамічне дослідження (урофлоуметрія) призначаються пацієнтам з вторинним ПМР (при наявності ознак обструкції/дисфункція нижнього відділу сечовидільного тракту, наприклад, при стриктурах уретри, задньому клапані уретри).
• Цистоскопія має обмежене застосування і виконується в тих випадках, коли анатомічна будова сечовивідних шляхів не було повністю оцінено променевими методами.

7. Варіанти лікування

1. 1Консервативне лікування і активне спостереження за пацієнтом. Пацієнту може призначатися постійна або періодична антибіотикопрофілактика. У пацієнта до 1 року також може виконуватися циркумцизії (встановлено, що обрізання крайньої плоті приводить до зниження ризику сечової інфекції).
2. 2Хірургічне лікування включає:
   • Ендоскопічне введення ін’єкцій склерозантів в тканини, що оточують устя сечоводу (політетрафторетилен, колаген, силікон, хондроцити, гіалуронова кислота).
   • Відкрита реимплантация сечоводу.
   • Лапароскопічна реимплантация сечоводу.

Якими ускладненнями небезпечна хвороба?

Постановка точного діагнозу дуже істотна, так як це допоможе якомога раніше приступити до лікування захворювання. Чому це важливо?

Справа в тому, що міхурово-сечовідний рефлюкс може спровокувати серйозні ускладнення в організмі людини, які призведуть або до повної інвалідності хворого, або до летального результату.

І це не жарти, так як головними ускладненнями недуги є нирковокам’яна хвороба, гострий пієлонефрит та інші важкі захворювання.

Отже, хвороба визначена і діагностована. Необхідно почати лечние.

Найбільш частим ускладненням міхурово-сечовідного рефлюксу необхідно вважати гострий пієлонефрит, який виникає із-за постійного застою сечі в порожнині ниркової миски. Як вже було сказано, у хворих з’являються скарги на погіршення загального стану і локальні болі в поперековій області.

Більш серйозним ускладненням міхурово-сечовідного рефлюксу є хронічна ниркова недостатність, яка може виникати при важких формах міхурово-сечовідного рефлюксу.

По тим же самим причинам відбувається розвиток і сечокам’яної хвороби, що також супроводжується болями в поперековій області, тільки вони, на відміну від пієлонефриту, мають не постійний, а періодичний характер, посилюючись при фізичному напруженні або травмі поперекового відділу.

Причиною розвитку артеріальної гіпертензії є порушення функції нирок. Із-за постійного застою сечі компенсаторно виділяється велика кількість реніну, який є найпотужнішим вазопресорних агентом і, скорочуючи артеріальні судини, що призводить до підвищення артеріального тиску.

Необхідно відзначити, що подібна артеріальна гіпертензія є дуже стійкою до медикаментозного лікування, тому при її корекції необхідно, в першу чергу, усунути міхурово-сечовідний рефлюкс, після чого вже займатися зниженням артеріального тиску.

Консервативні методи лікування

Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу має кілька форм і напрямків. Насамперед, це консервативне лікування, яке застосовується при патології першої, другої і третьої ступені і має досить оптимістичний прогноз (сім випадків повного одужання з десяти). Що включає в себе даний метод?

В першу чергу, призначають препарати для усунення можливих ускладнень. Це можуть бути антибактеріальні засоби (призначені для боротьби із збудниками захворювань) та імуностимулюючі (для зміцнення імунітету).

Важливим у медикаментозному лікуванні є і усунення причин, що вплинули на виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу. Для цього використовують уросептические препарати та фітозасобів.

Також пацієнту буде рекомендована спеціальна дієта, головною особливістю якої є повна відмова від солі. Це допоможе надати благотворний вплив на нирки і зведе до мінімуму будь-які ускладнення на цей важливий орган.

Подібне лікування часто виявляється продуктивним. Особливо це відноситься до міхурово-мочеточниковому рефлюксу у дітей. Встановлено, що дані медикаментозні препарати допомагають малюкам на всі сто відсотків!

До консервативного лікування також відноситься примусове сечовипускання, яке може бути рекомендовано хворому для постійного спостереження і контролю за своїм самопочуттям. У такому разі спорожняти сечовий міхур необхідно регулярно, через кожні дві години.

Слід також пам’ятати, що міхурово-сечовідний рефлюкс неможливо вилікувати народними засобами. Життєво важливо не втрачати дорогоцінний час на лікування бабусиними методами і прислухатися до порад фахівців.

Якщо терапевтичне лікування пішло на користь, наступний огляд пацієнта буде через півроку або рік. Виконавши необхідні обстеження та маніпуляції, лікуючий лікар визначить, прогресує хвороба чи ні.

Якщо спостерігається рецидив міхурово-сечовідного рефлюксу, клінічні рекомендації хворому полягатимуть у проведенні оперативного лікування.

Що воно собою являє?

В даний час доведено, що консервативне ведення дітей з рефлюксом дозволяє мінімізувати ймовірність формування нових рубців паренхіми нирок шляхом захисту від інфікування.

1. 1Консервативна терапія обґрунтована, якщо не спостерігається рецидивів захворювання, структурних аномалій будови сечовидільної системи.
2. 2Самоусунення патології спостерігається у 80% хворих з I-II стадією, 30-50% з ПМР III-V стадії протягом 4-5 років.
3. 3Низька ймовірність – при двосторонньому рефлюксі високого ступеня.

Медикаментозна терапія грунтується на принципі: початкові стадії патології вирішуються самостійно, зворотний скидання стерильної сечі не призводить до пошкодження паренхіми нирок.

Терапія включає:

1. 1Призначення антибактеріальних препаратів тривалої дії.
2. 2Корекція порушень сечовипускання (при наявності таких).
3. 3Проведення променевих досліджень (микционная цистоуретрография, радіонуклідна цистографія, сцинтиграфія нирок) через певні часові інтервали.

Рекомендовані схеми антибактеріальної профілактики розрізняються в залежності від наявності/відсутності рубців ниркової паренхіми, віку на момент постановки діагнозу.

Тривала антибактеріальна терапія призводить до зниження ймовірності пієлонефриту і подальшого рубцювання.

Схему прийому препаратів підбирає лікар-уролог на підставі конкретної клінічної ситуації.

9. Показання до хірургічного лікування

У дітей до 1 року операція показана при:

1. 1Односторонньому сталий рефлюксі IV-V ступеня, двосторонньому рефлюксі III-V ступеня після курсу антибактеріальної терапії.
2. 2При значному порушенні функції ураженої нирки (<15% функціонуючої паренхіми за даними динамічної сцинтиграфії) показано видалення нирки і сечоводу.
3. 3У хлопчиків з стійким двостороннім рефлюксом III-V ступеня у поєднанні з пошкодженням паренхіми нирок операція – кращий метод лікування.
4. 4У дівчаток з одно/двостороннім рефлюксом III-V ступеня у поєднанні з пошкодженням паренхіми нирок.

У дітей у віці 1-5 років хірургічна тактика застосовується при:

1. 1Двосторонньому рефлюксі V ступеня.
2. 2Зберігається рефлюксі III-V ступеня у поєднанні з епізодами сечової інфекції.
3. 3При відсутності ефекту від консервативного лікування у дітей з III-IV ступенем, при відсутності бажання далі приймати антибактеріальні препарати, при наявності епізоду сечової інфекції на тлі прийому антибіотиків.
4. 4Односторонньому ПМР V ступеня у поєднанні з рубцями паренхіми.
5. 5Сталий рефлюксі III-IV ступеня у поєднанні з пошкодженням паренхіми нирок.

У дітей у віці 6-10 років оперативне усунення рефлюксу показано при:

1. 1Двосторонньому ПМР III-IV ступеня (хірургічне лікування може бути альтернативою консервативного ведення пацієнта).
2. 2ПМР V ступеня.
3. 3При неефективності антибактеріальної терапії у пацієнтів з ПМР III-IV ступеня.

За ступенем інвазивності розрізняють операції:

1. 1Відкриті: операція виконується з великого шкірного розрізу. Мінус відкритих операцій: велика травма збільшує частоту післяопераційних ускладнень та подовжує період відновлення.
2. 2Ендоскопічні (малоінвазивні):
   • Ендоскопічне субуретеральное введення ін’єкцій склерозантів.
   • Лапароскопія – для усунення рефлюксу в черевну порожнину через невеликі шкірні проколи вводяться лапароскопічні інструменти, що дозволяють усунути патологію.

Пацієнту виконується цистоскопія, під час якої в навколишні устя сечоводу тканини вводиться склерозант. Ін’єкція призводить до зовнішнього здавлення просвіту сечоводу, за рахунок чого відбувається відтворення клапанного механізму і запобігання зворотного закидання сечі.

В даний час метод може застосовуватися як альтернатива консервативному лікуванню і реимплантации сечоводу. Ефективність такого підходу коливається від 78,5% до 51% в залежності від тяжкості патології.

1. 1При неефективності першої ін’єкції успішність повторної процедури становить 68%.
2. 2Частота рецидивів протягом 2 років після втручання становить 20%.

Для усунення рефлюксу застосовується операція з реимплантации сечоводу: його устя в місці впадання в сечовий міхур висікається, дистальний відділ сечоводу вшивається в заново створений тунель у стінці міхура.

Таким чином, заново створюється адекватний клапанний механізм, що запобігає зворотний заброс сечі. В даний час існує безліч різних модифікацій цієї операції.

Можливими ускладненнями є:

1. 1Кровотеча.
2. 2Інфекція.
3. 3Обструкція.
4. 4Ураження прилеглих органів.
5. 5Збереження рефлюксу.

Хірургічне лікування

Щодо міхурово-сечовідного рефлюксу оперативне втручання розподіляється на два підвиди – ендоскопічне та безпосередньо хірургічне.

Ендоскопічний метод полягає в тому, що хворому в організм імплантують речовина (наприклад, колаген), яке буде виконувати роль клапана між сечоводом і сечовим міхуром. Завдяки цьому урина перестане потрапляти в сечовід.

Даний вид оперативного лікування менш хворобливий і нетравматичний по відношенню до організму хворого. Проте є у ньому і недоліки. Насамперед, це те, що неможливо дізнатися заздалегідь, чи правильно встановлений імплантат, не зміщений він і досягає необхідного ефекту.

Ще однією негативною стороною ендоскопії є величезна вартість процедури та використання під час неї высокосовременного обладнання. Для багатьох пацієнтів нашої країни подібний метод є практично недоступним.

Що можна сказати про іншому вигляді хірургічного втручання при міхурово-мочеточниковом рефлюксі? Операція даного виду відрізняється простотою виконання та фінансовою доступністю. Однак вона більш болюча і неприємна щодо відчуттів хворого.

Безпосередня хірургічна маніпуляція показана лише в тому випадку, коли захворювання знаходиться на останній стадії або ускладнене двостороннім рефлюксом. Під час корекції міхурово-сечовідного рефлюксу хірург прошиває сечовід з зовнішньої сторони таким чином, що всередині утворюється складка, яка служить необхідним клапаном для попередження попадання урини в сечовід.

підрозділяють

на відмежований і необмежений.

Останній характеризується

запальними змінами в області

ураження з можливим затеком ексудату

в суміжну область по шляху природного

розповсюдження (правий латеральний

канал у порожнину малого таза).

При розлитому

перитоніті запальні зміни

очеревини виходять за межі вогнища не

по шляху природного поширення.

Вихід запального процесу

межі правого бічного каналу

практично слід вважати розлитим

перитонітом.

Найбільша

поширення при перитоніті отримало

виділення трьох фаз його перебігу

(реактивної, токсичної та фази

поліморфних порушень), що відображають

тяжкість клінічних проявів

захворювання.

Патогенез

Патогенез

розлитого перитоніту — складна ланцюг

функціональних і морфологічних

змін систем і органів.

Анатомо-фізіологічні

особливості дитячого організму

позначаються на перебігу апендикулярного

перитоніту. Чим менша дитина, тим

швидше гнійний процес поширюється

на всі відділи очеревини.

Цьому сприяють

низькі пластичні властивості очеревини,

недорозвинення великого сальника. Швидше

наростають інтоксикація і обмінні

порушення, багато захисні реакції

стають патологічними.

Провідна

роль в патогенезі перитоніту належить

мікробному фактору і станом

імунореактивності організму. Характер

і тяжкість змін залежать від

вираженості патологічних процесів.

Встановлено, що в більшості випадків

перитоніт — полимикробное захворювання.

Домінуюча роль у його розвитку

належить Е. coli,але

велике значення мають і інші

мікроорганізми: ентерококи, клебсієла

та інші, а також анаероби. При

цілеспрямованому дослідженні

анаеробну флору висівають більш Чим у

третини хворих, а при формуванні

внутрішньочеревних абсцесів — практично

у 100% випадків.

Один

з провідних чинників у розвитку

патофізіологічних зрушень,

настають при перитоніті, — резорбція

очеревиною токси-

чних

продуктів гнійного ексудату з черевної

порожнини. Поверхня очеревини у дітей,

особливо раннього віку, щодо

більше, Чим у дорослих. Встановлено, що

при перитоніті, особливо в його початкові

стадії, резорбція токсичних продуктів

очеревиною відбувається дуже інтенсивно.

Внаслідок цього в кров і лімфу у

великій кількості потрапляють бактеріальні

токсини і продукти розпаду мікробних

тел. Саме всмоктування токсичних

продуктів обумовлює ланцюг різноманітних

патофізіологічних порушень, що включають

дегідратацію, розлади циркуляції,

гіпертермію, порушення кислотно-лужного

стану та ін.

При

аппендикулярном перитоніті у дітей

досить швидко розвиваються

дегідратація

і розлади циркуляції. Виділяються

у великій кількості біологічно

активні речовини надають

судинорозширювальну дію, що

збільшує проникність судинної

стінки і сприяє виходу води і

низькомолекулярних білків із судинного

русла.

Посилюється ексудація рідини

і білка в черевну порожнину. Паралельно

відбувається значна втрата води

з-за частої блювоти, рідкого стільця. Втрата

рідини посилюється також за рахунок

перспірації і задишки.

При парезі кишечника

відбувається масивне скупчення рідини

в його просвіті. Масивна втрата

рідини з кровоносного русла призводить

до значного зменшення ОЦК і,

отже, гемоконцентрації.

Гіповолемія і розвивається слідом за

нею гіпоксемія викликають спазм

периферичних судин і судин

нирок, що призводить до перерозподілу

крові із збереженням харчування життєво

важливих органів, головним чином серця

і головного мозку (централізація

кровообігу).

Зниження

ниркового кровотоку сприяє

зменшення фільтрації сечі в ниркових

клубочках і виникнення ішемії нирок.

Надалі розлади функцій нирок

призводять до водно-електролітним і

метаболічних порушень.

З-за

спазм шкірних судин знижується

тепловіддача, що посилює гіпертермію.

Значне

підвищення температури тіла (39-40 °С

вище) виникає у більшості хворих

з гнійним перитонітом. У дітей раннього

віку при гіпертермії у зв’язку з

підвищеною витратою енергії дуже

швидко виснажуються енергетичні

запаси, виникають порушення обміну і

розлади функцій дихання і

серцево-судинної системи. Все це

може призвести до недостатності

функції надниркових залоз.

Одне

з важливих патофізіологічних ланок

при розвитку перитоніту — порушення

метаболізму. При

перитоніті порушується заповнення

енергетичних ресурсів з їжею,

починається використання вуглеводів

з власних запасів організму

(глікоген печінки).

Потім в якості

джерела енергії використовуються білки

і жири, розпад яких в умовах тканинної

гіпоксії призводить до накопичення

недоокислених продуктів. Поступово

починає страждати де-зинтоксикационная

функція печінки.

Освіта

кислих продуктів змінює рН крові —

виникає метаболічний

ацидоз. Спочатку

метаболічні зрушення компенсуються

достатньою мірою диханням (за рахунок

компенсаторної задишки і посиленого

виділення вуглекислого газу) і нирками

(шляхом реабсорбції натрію і виділення

надлишкових кислих радикалів).

Компенсаторні

механізми дуже швидко виснажуються в

умовах перитоніту з-за обмеження

дихальних екскурсій внаслідок парезу

і здуття кишечника, а також на грунті

гемодинамічних порушень.

При

перитоніті відбуваються також значні

порушення електролітного обміну.

Блювота і рідкий стілець призводять до втрати

рідини та електролітів (іонів калію,

натрію, хлору). По мірі втрати іонів

калію і хлору на тлі зменшення обсягу

плазми виникають порушення кислотно-основного

рівноваги, що полягають у розвитку

внутрішньоклітинного ацидозу на тлі

позаклітинного алкалозу (механізм

Дерроу).

Збіднення клітини іонами калію

сприяє порушенню синтезу АТФ та

зменшення запасів енергії, що призводить

до ослаблення скорочувальної сили

міокарда і дихальної мускулатури.

Виникають задишка, тахікардія, знижується

ударний об’єм серця і розвивається

недостатність кровообігу з

явищами загальної гіпоксії тканин.

Отже,

основні патофізіологічні процеси

при перитоніті — гіповолемія і

порушення центральної і периферичної

гемодинаміки, зміна водно-електролітного

балансу і кислотно-основного стану,

порушення функцій життєво важливих

органів. При важкому перитоніті ці

порушення можна розглядати як

прояви перитонеального шоку.

608

Хірургічні

хвороби дитячого віку ❖ Розділ І

Більшість

зазначених порушень відображається в

клінічній симптоматиці. Необхідно

лише враховувати, що у дітей до 3 років

захисні механізми швидко переходять

в патологічні, а загальні клінічні

симптоми превалюють над місцевими.

Протягом

розлитого перитоніту супроводжується

і вираженими порушеннями імунологічної

реактивності організму дитини, носять

чітко виражений фазовий характер.

• В

  реактивній фазі перитоніту відзначають

  напруга факторів природної

  неспецифічної реактивності, підвищення

  активності р-лизинов, кількості

  лейкоцитів, лімфоцитів, наростання

  рівня імуноглобулінів у сироватці

  крові, збільшення абсолютного

  кількості розеткообразующих клітин,

  зниження відносної кількості

  Т – і В-лімфоцитів.

• В

  токсичній фазі відбувається подальше

  підвищення загального рівня неспецифічних

  показників, однак виникають зміна

  кількості функціонально активних

  лейкоцитів і падіння концентрації

  сироваткових імуноглобулінів.

• В

  фазі полиорганных порушень зазначають

  повну неспроможність захисних

  сил, катастрофічне зниження

  показників як специфічних, так і

  неспецифічних імунних реакцій.

Прогноз міхурово-сечовідного рефлюксу

При своєчасній діагностиці, правильному і адекватному лікуванні прогноз для життя, одужання та працездатності є сприятливим.

Ред. лікар уролог, сексопатолог-андролог Плотніков А. Н.

1. 1Оперативне лікування, при виконанні втручання висококваліфікованим хірургом, ефективно в 92-98% випадків.
2. 2Частота нападів пієлонефриту значно знижується в порівнянні з медикаментозним лікуванням, однак імовірність рубцювання паренхіми, рецидивних циститів порівнянна з результатами консервативного лікування.

Післяопераційний період

Реабілітація після оперативного втручання спрямована на попередження рецидиву. Для цього в порожнину сечового міхура встановлюють катетер, який в потрібний час буде виводити урину з організму.

Більш того, в післяопераційний період хворому призначають антибактеріальні препарати, щоб провести профілактику інфікування і усунути пієлонефрит – можливу причину рефлюксу. До даних фармакологічних засобів відносять препарати широкого спектру дії. Найчастіше це цефалоспорин і аміноглікозиди.

Ефективними реабілітаційними методами також є дарсонваль і магнітотерапія, які сприяють швидкому загоєнню післяопераційних ран, поліпшення нервово-м’язового тонусу, поліпшення скоротливості сечоводу та попередження рецидивів.

У післяопераційний період практично не існує ніяких обмежень в харчуванні хворого. Йому можна їсти все, але, звичайно ж, в межах розумного. І все ж бажано в перші тижні після хірургічного втручання утриматися від алкогольних напоїв і солі.

Реабілітаційний період може бути також ускладнений носінням катетера. Це необхідно робити протягом декількох тижнів, а то і місяців після операції.

Ще в стаціонарі хворого навчать правильно користуватися уретральним катетером, щоб належним чином міняти його і правильно вводити в зону сечового міхура розчини фурациліну і хлоргексидину – антисептичних препаратів дезинфікуючого властивості.

Як бачимо, міхурово-сечоводів рефлюкс – захворювання неприємне і болісне, потребує спеціалізованого лікування та корекції. Однак повне одужання від цієї недуги з лишком відшкодує хворому всі неприємні відчуття і враження.

Доброго вам здоров’я!

11. Спостереження за пацієнтом

1. 1Регулярне спостереження урологом поліклініки (періоди повторних оглядів визначаються клінічним статусом пацієнта, його віком і тяжкістю захворювання).
2. 2Ультрасонографія органів сечовидільної системи виконується щорічно. Під час обстеження визначається збільшення розмірів нирок, наявність гідронефрозу, оцінюється стан міхура, його здатність до наповнення і спорожнення.
3. 3Радіонуклідна цистографія може виконуватися кожні 12-24 місяці.
4. 4Якщо у дитини був епізод пієлонефриту – через 6 місяців призначається сцинтиграфія (виконується з піврічної відстрочкою, для виключення хибно-позитивних результатів).