Лікування менінгококового назофарингіту у дітей

Список джерел

• Королева В. С., Білошицький Р. В. Менінгококів-вая інфекція та гнійні бактеріальні менінгіти. — М: Изд-во «Медичне інформаційне агентство», 2007;
• Богадельников В. В. Диференціальний діагноз інфекційних хвороб у дітей. — Сімферополь, 2007;
• Диференційна діагностика інфекційних хвороб / [Казанцев А. П., Зубик Т. М., Іванов К. С., Казанцев Ст. А.]. — М.: МІА, 1999;
• Ізвєкова І. Я., Арбекова В. П. Менінгококова інфекція // Навчальний посібник. – Новосибірськ. – 2005;
• Таточенка В. К. Імунопрофілактика-2004. — М. — 2004;
• Сорокіна М. Н., Іванова Ст. Ст., Скрипченко Н.В. Бактеріальні менінгіти у дітей. М.: Медицина; 2003.

АБТ – Антибактеріальна терапія

АГ – Антиген

АТ – Артеріальний тиск

АСВП – Акустичні стовбурові викликані потенціали

БГМ – Бактеріальні гнійні менінгіти

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я

ТСК – Час згортання крові

ВЧГ – Внутрішньочерепна гіпертензія

ГМО – Генералізована менінгококова інфекція

ДВС-с-м – Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

ДН – Дихальна недостатність

ДК – Тривалість кровотечі

ІТ – Інфузійна терапія

КТ – Комп’ютерна томографія

МКХ-10 – Міжнародна класифікація хвороб, травм і станів, що впливають на здоров’я 10-го перегляду

МІ – Менінгококова інфекція

ММ – Менінгококовий менінгіт

МРТ – Магнітно-резонансна томографія

НСГ – Нейросонографія

ОГМ – Набряк головного мозку

ЗКГНГ – Загальноросійський класифікатор галузей народного господарства

ОК ПМУ – Галузевий класифікатор

ОМС – Обов’язкове медичне страхування громадян

ОРПН – Органи Росспоживнагляду

ОССН – Гостра серцево-судинна недостатність

ОЦК – Об’єм циркулюючої крові

ПКТ – Прокальцетонин

ПМУ – Проста медична послуга

ПЛР – Полімеразна ланцюгова реакція

РЛА – Реакція аглютинації латексу

СРБ – С –реактивний білок

СДВ – Субдуральный випіт

СНСАДГ – Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону

СНП – Сенсоневральна приглухуватість

СПОН – Синдром поліорганної недостатності

ССВР – Синдром системної запальної реакції

СШ – Септичний шок

ТКДГ – Транскраніальна доплерографія

ЧД – Частота дихання

ШИ – Шоковий індекс

ЧСС – Частота серцевих скорочень

ФЗ – Федеральний закон

ФП – Фізіологічна потреба

ЦНС – Центральна нервова система

ЦС – Цефалоспорини

ЕКГ – Електрокардіограма

ЕЕГ – Электроэнцефалограмма

PELOD – PediatricLogisticOrganDysfunction (логістична система оцінки органної дисфункції в педіатрії)

SOFA – SequentialOrganFailureAssessment (динамічна оцінка органної недостатності)

1. Покровський В. І., Фаворова Л. А., Костюкова Н.Н. Менінгококова інфекція. – М, 1996.
2. Скрипченко Н.В., Вильниц А. А. Менінгококова інфекція у дітей/Керівництво для лікарів./ СПб.-Тактик-Студіо.-2015.-840с.
3. Brandtzaeg P., van Deuren M. Classification and pathogenesis of meningococcal infections. Methods Mol Товарbiol. 2012; 799:21-35.
4. Королева В. С.. Білошицький Р. В., Королева М. А. Менінгококова інфекція та бактеріальні гнійні менінгіти в Російській Федерації: десятирічна епідеміологічний нагляд// Епідем і ифекц.хвороби.Актуальний.питання.-2013.-№2.-с. 15-20.
5. Miller F., L?cuyer H., Join-Lambert O. et al. Neisseria meningitidis colonization of the brain endothelium and cerebrospinal fluid invasion, Cellular Microbiology 15(4), 2013; 512-519.
6. Pathan N., Faust S. N., Levin M. of Pathophysiology meningococcal meningitis and septicaemia. Arch Dis Child. 2003; 88(7):601-7.
7. Менінгококова інфекція у дітей: методичні рекомендації під ред. Ю. В. Лобзина: СПб. – 2009. – 60 с.
8. Christensen H., May M., Bowen L., Hickman M., Trotter C. L. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. Dec 2010; 10(12):853-61.
9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Med Care. Feb 2013;41(2):580-637.
10. Guidelines “Infants and Children – Acute Management of Bacterial Meningitis”, NSW Ministry of Health 2012
11. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger then 16 years in primary and secondary care. NICE.-Clinical guideline no102.-2010/-45p.
12. [Guideline] Scottish Міжвузівських Guidelines Network (SIGN). Management of invasive meningococcal disease in children and young people. A national clinical guideline. National Guidelines Clearinghouse; 2008.
13. Сорокіна М. Н., Іванова Ст. Ст., Скрипченко Н.В. Бактеріальні гнійні менінгіти у дітей. – М.,2003. – 376 с.
14. Лабораторна діагностика менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів: Методичні вказівки. –МУК 4.2.1887-04.
15. Guidelines for the Early Clinical and Public Health Management of Bacterial Meningitis (including Meningococcal Disease) Report of the Scientific Advisory Committee of HPSC, 2012
16. Prasad K. Karlupia N, Kumar A. Treatment of bacterial meningitis: An overview of Cochrane systematic reviews //Respiratory Medicine .-2009.-V.-103.-P. 945-950.
17. World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Pediatric Sepsis Initiative educational materials. Available at wfpiccs.org/education/doctors-nurses/documents/. A…
18. Day K. M., Haub N., Betts H., Inwald D. P. Hyperglycemia is associated with morbidity in critically ill children with meningococcal sepsis. Pediatr Crit Med Care. 2008; 9(6):636-40.
19. van de Beek D., Farrar J de GansJet al. Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data,” The Lancet Neurology, vol. 9, no. 3, pp. 254-263, 2010.8 Emergency Medicine International
20. BernardoWM, AiresFT, S? FP. Effectiveness of the association of dexamethasone with antibiotic therapy in pediatric patients with bacterial meningitis. Rev Assoc Med Bras. 2012;30:586-593.
21. Brouwer M., Mcintyre P. et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev.-2010.-CD004405[4]
22. Mathur NB, Gard A, Mishra TK.Role of dexamethasone in neonatal meningitis: a randomized controlled trial. The Indian Journal of Pediatrics 2013; 80(2): 102-107.

23. Menon K, McNallyD, Choong K et al. A systematic review and meta-analysis on the effect of steroids in pediatric shock. Pediatric Critical Care Medicine 2013;14:474-480.

24. Prats JA, GasparAJ, Ribeiro AB e al. Systematic review of dexamethasone as an adjuvant therapy for bacterial meningitis in children. Revista Paulista de Pediatria 2012; 30(4): 586-593.

Sudarsanam TD, Rupali P, Tharyan P et al.

25. Pre-admission antibiotics for suspected cases of meningococcal disease. SO: Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 8.

26. Wall EC, Ajdukiewicz KM, Heyderman RS et al. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; CD008806.

27. СП 3.1.2.2512-09 «Профілактика менінгококової інфекції»

Поширеність менінгококової інфекції

Збудник захворювання — грамнегативний диплокок Neisseria meningitidis, який проявляє високу чутливість до зовнішніх факторів. Поза людського організму він гине вже через 30 хвилин.

Як правило, менінгококова інфекція в цивілізованих країнах зустрічається рідко: всього на 100 тисяч населення фіксується від 1 до 3 випадків захворювання. При цьому найчастіше діагностується менінгококова інфекція у дітей (приблизно 80% від загальної кількості випадків захворюваності).

Найчастіше симптоми захворювання фіксуються у дітей до трирічного віку. Особливо сприйнятливі до впливу збудника діти у віці до одного року. Саме тому настільки важлива профілактика хвороби.

Збільшення кількості хворих, яке характеризує так звані епідеміологічні підйоми, фіксується в світі кожні 10-20 років. Незважаючи на те, що недуга вражає людей протягом року, відзначається певна схильність до сезонності захворювання.

Заразитися дифтерією можна від носія бактерій або хворої людини. Зважаючи на те, що хвороба передається повітряно-крапельним шляхом, особливу небезпеку для оточуючих становлять хворі, у яких відмічаються катаральні прояви.

Найбільш часто летальний результат при розвитку хвороби фіксується у дітей першого року життя. Справа в тому, що у дітей цієї вікової категорії, як правило, розвивається сверхострый менінгококовий сепсис, наслідком якого є інфекційно-токсичний шок.

Терміни та визначення

Захворювання виникає у зв’язку з впливом патогенних факторів порушення діяльності організму, працездатності, здатності адаптуватися до мінливих умов зовнішнього і внутрішнього середовища при одночасному зміні захисно-компенсаторних і захисно-пристосувальних реакцій і механізмів організму.

Інструментальна діагностика – діагностика з використанням для обстеження хворого різних приладів, апаратів та інструментів.

Випадки захворювань – медичні та біологічні наслідки захворювання.

Якість медичної допомоги – сукупність характеристик, що відбивають своєчасність надання медичної допомоги, правильність вибору методів профілактики, діагностики, лікування і реабілітації при наданні медичної допомоги, ступінь досягнення запланованого результату.

Клінічні рекомендації надання медичної допомоги дітям – нормативний документ системи стандартизації в охороні здоров’я, який визначає вимоги до виконання медичної допомоги хворому при певному захворюванні, з певним синдромом або при певної клінічної ситуації.

Клінічна ситуація – випадок, що вимагає регламентації медичної допомоги незалежно від захворювання або синдрому.

Лабораторна діагностика – сукупність методів, спрямованих на аналіз досліджуваного матеріалу за допомогою різного спеціального устаткування.

Медичне втручання – виконуються медичним працівником по відношенню до пацієнта, що зачіпають фізичний або психічний стан людини і мають профілактичну, дослідницьку, діагностичну, лікувальну, реабілітаційну спрямованість види медичних обстежень і (або) медичних маніпуляцій, а також штучне переривання вагітності.

Медична послуга – медичне втручання чи комплекс медичних втручань, спрямованих на профілактику, діагностику і лікування захворювань, медичну реабілітацію і мають самостійне закінчене значення.

Нозологічна форма– сукупність клінічних, лабораторних та інструментальних діагностичних ознак, що дозволяють ідентифікувати захворювання (отруєння, травми, фізіологічний стан) та віднести його до групи станів із загальною етіологією і патогенезом, клінічними проявами, загальними підходами до лікування і корекції стану.

Ускладнення захворювання– приєднання до захворювання синдрому порушення фізіологічного процесу; – порушення цілісності органу або його стінки; – кровотеча; – розвинулася гостра або хронічна недостатність функції органу або системи органів.

Основне захворювання– захворювання, яке саме по собі або в зв’язку з ускладненнями викликає першочергову необхідність надання медичної допомоги у зв’язку із найбільшою загрозою працездатності, життю і здоров’ю, або призводить до інвалідності, або стає причиною смерті.

Пацієнт– фізична обличчя, якій надається медична допомога або яка звернулася за наданням медичної допомоги незалежно від наявності у нього захворювання і від його стану.

Наслідки (результати) – випадки захворювань, соціальні, економічні результати застосування медичних технологій.

Симптом– будь-яка ознака хвороби, доступний для визначення незалежно від методу, який для цього застосовувався.

Синдром– стан, що розвивається як наслідок захворювання і визначається сукупністю клінічних, лабораторних, інструментальних діагностичних ознак, що дозволяють ідентифікувати його і віднести до групи станів з різною етіологією, але спільним патогенезом, клінічними проявами, загальними підходами до лікування, залежать, разом з тим, і від захворювань, що лежать в основі синдрому.

Стан– зміни організму, що виникають у зв’язку з впливом патогенних і (або) фізіологічних факторів і потребують надання медичної допомоги.

Супутнє захворювання– захворювання, яке не має причинно-наслідкового зв’язку з основним захворюванням, поступається йому в мірі необхідності надання медичної допомоги, впливу на працездатність, небезпеки для життя і здоров’я і не є причиною смерті.

Тяжкість захворювання або стану– критерій, що визначає ступінь ураження органів і (або) систем організму людини або порушення їх функцій, зумовлені захворюванням або станом або їх ускладненням.

Рівень достовірності доказів – відображає ступінь впевненості в тому, що знайдений ефект від застосування медичного втручання є істинним.

Функція органа, тканини, клітини або групи клітин– складає фізіологічний процес властивість, що реалізує специфічну для відповідної структурної одиниці організму дію.

Додаток Г7 Шкала SOFA для оцінки ступеня поліорганної недостатності при синдромі септичному

Синдром	Клінічна характеристика
Общеинфекционный	гостре початок захворювання з раптового підвищення температури тіла до 39-40°С і вище, що супроводжується ознобом, різким млявістю, головним болем, зниженням апетиту, блювотою; діти старше 3-х років часто скаржаться на болі в кінцівках, в животі. Характерний 2-х горбый характер лихоманки: короткочасний ефект від першого прийому антипіретиків зі зниженням температури тіла на 1-2проС на короткий проміжок часу з подальшим повторним її підйомом, не піддається впливу «літичних» сумішей.
Синдром назофарингіту	проявляється закладеністю носа, першіння в горлі, гіперемією і набряком задньої стінки глотки з гіпертрофією лімфоїдних утворень на ній, набряком бічних валиків і слизом в невеликій кількості. Гіперемія має синюшний відтінок.
Синдром системної запальної реакції (ССВР)	неспецифічна системна реакція організму на вплив різних сильних подразників. Для постановки синдромного діагнозу оцінюються показники температури тіла, частоти серцевих скорочень і дихання, число лейкоцитів. Враховується відхилення показників на величину, що перевищує 2? від вікової норми. При інфекційній патології відхилення від норми 2-х і більше показників ССВР вказує на ймовірний ризик тяжкої бактеріальної інфекції. (Додаток Г4.)
Синдром сепсису	небезпечна для життя органна дисфункція внаслідок порушення регуляції відповіді хазяїна на інфекцію. Клінічно діагноз сепсису діагностується у випадку проявів інфекційного процесу з системними проявами запалення в поєднанні з гіпер-/гіпотермією, тахікардією; при наявності не менш як одного з органних дисфункцій (порушену свідомість/ гіпоксемія/ підвищення сироваткового лактату/ варіабельний пульс) .
Синдром внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ)	– зумовлений надлишковим накопиченням ліквору в шлуночках і під оболонками мозку при порушенні його відтоку і/або гіперпродукції та/або гипорезорбции; при збільшенні об’єму мозку внаслідок накопичення поза-і внутрішньоклітинної рідини
Менінгеальний синдром	– поєднання загальномозкової симптоматики, що виявляється порушенням свідомості та поведінки і власне менінгеальних симптомів (подразнення менінгеальних оболонок за рахунок гіперпродукції ЦСР). Загальномозкові симптоми:інтенсивна розпираючого характеру головний біль, гіперестезія, повторна блювота, порушення поведінки і свідомості. Для дітей грудного віку характерно різке занепокоєння, пронизливий невмотивований «мозковий» крик, тремор рук, підборіддя, рясні зригування, гіперестезія, закидання голови назад. Візуально може виявлятися вибухання великого тім’ячка, розходження сагітального та коронарного швів, збільшення окружності голови з розширенням венозної мережі; більш рідко можна спостерігати западіння джерельця як ознака внутрішньочерепної гіпотензії.Діти старшого віку скаржаться на сильний розпираючий головний біль. Одним з типових симптомів є повторна блювота, зазвичай «фонтаном», не пов’язана з прийомом їжі, особливо в ранкові години або вночі. Характерна загальна гіперестезія (шкірна, м’язова, оптична, акустична).Порушення свідомості характеризуються зміною періоду збудження в дебюті захворювання, оглушенням, сопором і комою.
Менінгеальні симптоми.	– ригідність м’язів потилиці: неможливість пригинання голови до грудей внаслідок напруження м’язів – розгиначів шиї; – менінгеальна поза («поза рушничного курка» або «лягавої собаки»), при якій хворий лежить на боці із закинутою головою, разогнутым тулубом і підтягнутими до живота ногами; – симптом Керніга: неможливість розгинання в колінному суглобі ноги, зігнутої в тазостегновому і колінному суглобах (у новонароджених він є фізіологічним і зникає до 4-го місяця життя); – симптом Брудзинського середній (лобковий): при натисканні на лобок в позі лежачи на спині відбувається згинання (приведення) ніг в колінних і тазостегнових суглобах; – симптом Брудзинського нижній (контралатеральный): при пасивному розгинанні ноги, зігнутої в колінному і тазостегновому суглобах, відбувається мимовільне згинання (підтягування) іншої ноги в тих же суглобах. Вираженість менінгеальних симптомів залежить від строків захворювання та віку хворого. У дітей перших місяців життя навіть при вираженому запаленні оболонок типових менінгеальних симптомів виявити не вдається більш Чим у половині випадків. У дітей старше 6 місяців клініка більш виразна, а після року, ті чи інші менінгеальні симптоми можуть бути визначені практично у всіх пацієнтів. При вираженій ВЧГ для хворих на менінгіт характерна так звана «менінгеальна поза» (хворий лежить на боці із закинутою назад головою і ногами, приведеними до живота).
Синдром запальних змін в цереброспинальнй рідини	нейтрофільний плеоцитоз, підвищення білка, позитивні реакції Панді та Нонне – Апельта; зниження рівня глюкози в ЦСР (зниження коефіцієнта глюкоза ЦСР/глюкоза сироватки крові).
Синдром екзантеми	поява на шкірі через кілька годин від початку захворювання геморагічної висипки різної величини і форми – від мелкоточечних петехій до великих крововиливів. Найбільш типова геморагічна висипка у вигляді неправильної форми елементів, щільних на дотик, що виступають над рівнем шкіри. Кількість елементів висипки різноманітне – від одиничних до покривають суцільно всю поверхню тіла. Нерідко геморагічний висип поєднується з розеолезной або розеолезно-папульозний, остання може передувати появі геморагії. Найчастіше висип локалізується на сідницях, задньої поверхні стегон і гомілок, повіках і склер, рідше – на обличчі і зазвичай при тяжких формах хвороби. Зворотний розвиток висипки залежить від її характеру і поширеності ураження шкіри. Розеолезние і розеолезно-папульозні висипи швидко зникають, не залишаючи ніяких слідів. Великі елементи висипу часто дають некрози з наступним відторгненням некротичних ділянок; після відторгнення яких формуються рубці.
Синдром ураження суглобів	частіше розвиваються у пацієнтів з менингококкемией, але можуть виникати і як самостійне захворювання (менингококковые артрити). Постменингококковый артрит носить інфекційно-алергічний характер, розвивається у 15-22% дітей з ГМО на 6-10 день захворювання. Можуть уражатися як дрібні, так і великі суглоби (найчастіше колінні і гомілковостопні). Хворі скаржаться на болі, обмеження движенийсв суглобах, можлива гіперемія шкіри над ними, флуктуація, збільшення обсягу. Набряклість і гіперемія в області суглобів зникають при лікуванні протягом 2-4 днів, хворобливість — протягом 3-6 днів. Відновлення функції суглобів повне. Запалення, як правило, серозне, однак при ізольованих менінгококових артритах, при безпосередньому проникненні менінгококів в порожнину суглоба, при несвоєчасному лікуванні може набувати гнійний характер.
Синдроми ураження очей	може уражатися судинна оболонка очей (увеїт), проявляється різким зниженням зору. Запалення райдужної оболонки і циліарного тіла (іридоцикліт) проявляється сильними болями в оці, відзначається різке зниження зору, аж до повної втрати його вже в першу добу. Райдужка набуває колір іржі, випинається вперед, знижується внутрішньоочний. В результаті може спостерігатися атрофія очного яблука або косоокість. Ураження очей частіше розвивається у хворих з генералізованими формами МІ, у рідких випадках зустрічаються ізольовано
Синдром кардиту	виникає при генералізованих формах захворювання протікає тривало і відносно сприятливо. Можливі задишка, ціаноз; в легенях нерідко вислуховуються сухі, іноді вологі хрипи, ослаблене дихання. Може супроводжуватися періодичними підйомами температури, висипаннями на шкірі, припуханням суглобів.

Патологічний процес

Клініко-лабораторні ознаки

Синдром системної запальної реакції (SIRS) — системна реакція організму на вплив різних сильних подразників (інфекція, травма, операція та ін)

–Температура тіла {amp}gt;38,5проC або {amp}lt;36,0проC; -Тахікардія, яка визначається як середня ЧСС, що перевищує 2? від вікової норми у відсутності зовнішніх стимулів, тривалого прийому ліків, больового стимулу або інший незрозумілий персистуючий підйом протягом більш Чим 0,5-4 годин. Для дітей до 1 року – брадикардія, яка визначається як середня ЧСС менше 10 вікового прецентиля у відсутності зовнішнього вагусного стимулу, призначення ?-блокаторів або вроджених вад серця, або незрозумілою персистуючої депресії тривалістю більше 0,5 години. -Середня частота дихання, що перевищує 2 ? від вікової норми або необхідність ШВЛ при гострому процесі, не пов’язаному з нейромышечным захворюванням або впливом загальної анестезії. -Число лейкоцитів збільшене або знижене в порівнянні з віковою нормою (тільки не вторинна хіміотерапія-індукована лейкопенія) або {amp}gt;10% незрілих нейтрофілів.

Возрастспецифические порогові діагностичні значення ССВР

Вік	Тахікардія	Брадикардія	ЧД	Число лейкоцитів	Систолічний тиск (mmHg)
0-7 днів	{amp}gt;180	{amp}lt;100	{amp}gt;50	{amp}gt;34	{amp}lt;65
8д-1міс	{amp}gt;180	{amp}lt;100	{amp}gt;40	{amp}gt;19,5 {amp}lt;5	{amp}lt;75
1міс-1 рік	{amp}gt;180	{amp}lt;90	{amp}gt;34	{amp}gt;17,7 {amp}lt;5	{amp}lt;100
2-5 років	{amp}gt;140	–	{amp}gt;22	{amp}gt;15,5 {amp}lt; 6	{amp}lt;94
6-12р.	{amp}gt;130	–	{amp}gt;18	{amp}gt;13,5 {amp}lt; 4,5	{amp}lt;105
13-18 років	{amp}gt;110	–	{amp}gt;14	{amp}gt;11 {amp}lt; 4,5	{amp}lt;117

Кількість балів	Легкі	Коагуляція	Печінка	Серце посудину. система	УНС	Нирки
PaO2/FiO2	тромбоцити	білірубін	ПЕКЛО, инотропы	За шкалою Глазго	Креатинін або діурез
1	{amp}lt; 400	{amp}lt; 150	20-32	СрАД {amp}lt;70 без инотропов	13-14 б	11-=170
2	{amp}lt; 300	{amp}lt; 100	33-101	Допамін {amp}lt;5 мкг/кг/хв або добутамін	10-12 б	171-299
3	{amp}lt; 200	{amp}lt; 50	102-204	Допамін {amp}gt;5 мкг/кг/хв або адреналін {amp}lt;0.1 мкг/хв	6-9 б	300-440 та/або діурез за добу {amp}lt;500 мл
4	{amp}lt; 100	{amp}lt; 20	{amp}gt; 204	Допамін {amp}gt;15 або адреналін {amp}gt;	{amp}lt; 6 б	{amp}gt; 440 та/або діурез за добу {amp}lt;200 мл

Мінімальне значення SOFA = 0

Максимальне значення SOFA = 24

Чим більше балів у окремого органу (системи), тим більш виражена його дисфункція.

Чим більше загальна кількість балів, тим вище ступінь поліорганної недостатності

Оцінка можливості загибелі пацієнта = 1ч (1 exp [7,64 – 0,30 хPELOD])

Зазвичай при попаданні менінгокока на слизовий епітелій носоглотки запалення не відбувається, а формується носійство інфекції. При розвитку запальних явищ діагностується локалізована форма патології – менінгококовий назофарингіт.

Додаток Ст. Інформація для пацієнтів

1.1 Визначення

Менінгококова інфекція — антропонозное захворювання, що передається повітряно-крапельним шляхом і що протікає у вигляді бактеріоносійства, назофарингіту, менінгококемії і гнійного менінгіту, рідше – з ураженням інших органів і систем.

1.2 Етіологія та патогенез

Етіологія. Збудник менінгококової інфекції (МІ) – менінгококи (Neisseriameningitidis), грам-негативні бактерії, що відносяться до диплококкам, належать до родини Neisseriaceae, роду Neisseria і є строгими аеробами.

У відповідності з особливостями будови полісахаридної капсули менінгококи підрозділяють на серогрупи: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29-Е, K, H, L, I. Особливе епідеміологічне значення мають менінгококи серогруп A, B, C, здатні викликати епідемії. Інші серогрупи можуть викликати захворювання, але частіше виділяються з носоглотки носіїв.

Патогенез. Вхідні ворота для менінгокока – слизові оболонки носо – і ротоглотки.

Менінгокок потрапляє на слизову носоглотки крапельним шляхом (назофарингеальна стадія), де відбувається його розмноження. Завдяки наявності місцевого гуморального імунітету відбувається швидка загибель збудника без розвитку яких-небудь клінічних проявів;

У 10-15% випадків при зниженні резистентності організму, дефіцит секреторного Ig А впровадження менінгокока призводить до запалення слизової оболонки носоглотки, викликаючи розвиток менінгококового назофарингіту.

Менінгокок може долати гематоенцефалічний бар’єр і викликати ураження мозкових оболонок і речовини мозку з розвитком клінічної картини гнійного менінгіту або менінгоенцефаліту. Не виключається можливість проникнення збудника в оболонки мозку через решітчасту кістку по лімфатичних шляхах і периневрально, однак це відбувається у разі дефекту кісток черепа або черепно-мозкової травми.

Генералізація процесу супроводжується, поряд з бактеріємією, вираженої эндотоксинемией. Провідну роль в патогенезі тяжких форм менінгококової інфекції відіграє системна запальна реакція організму, що розвивається у відповідь на бактериемию і токсинемию.

В результаті виникають гемодинамічні порушення, аж до розвитку септичного шоку, дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові та глибоких метаболічних розладів, що призводять до важкого, нерідко необоротного ураження життєво важливих органів.

Запалення мозкових оболонках при подоланні менінгококом гематоенцефалічного бар’єру, эндотоксенемия, гемодинамічні і метаболічні порушення призводять до зростання внутрішньочерепного тиску, виникнення набряку головного мозку, при наростанні якого, можливо розвиток дислокації церебральних структур з летальним наслідком при здавленні життєво важливих центрів [1,2,3,4,5,6].

1.3 Епідеміологія

• Джерело захворювання: менингококконосители, хворі назофарингіт та генералізованими формами інфекції.
• Шляхи передачі: повітряно-крапельний, контактно-побутовий.
• Вхідні ворота: слизова оболонка верхніх дихальних шляхів.
• Інкубаційний період складає 2-10 днів (частіше 2-3 дні).

Структура захворюваності:

• рівень загальної захворюваності в РФ в 2012 і 2013 роках – 0,99 і 0,79 на 100 000 населення відповідно).
• рівень захворюваності серед дітей у віці до 14 років – 4,66-4,43 на 100 тис. дитячого населення.

Менингококконосительство – 40-43%, під час епідемій – 70-100%.

Менінгококовий назофарингіт – 3-5%.

Менінгококцемія – 36-43%.

Менінгіт – 10-25%.

Змішана форма – 47-55%.

1.4 Кодування менінгококової інфекції за МКХ-10

А39.0 – Менінгококовий менінгіт (G01);

А39.1 – Синдром Уотерхауза-Фрідеріксена (менінгококовий геморагічний адреналит, менінгококовий адреналовий синдром) (E35.1);

А39.2 – Гостра менінгококкемія;

А39.3 – Хронічна менінгококкемія;

А39.4 – Менингококкемиянеуточненная (менінгококова бактеріємія);

А39.5 – Менінгококова хвороба серця (менінгококовий кардит – У52.0), ендокардит (У39.0), міокардит (У41.0), перикардит (32.0);

А39.8 – Інші менингококковые інфекції (менінгококовий артрит (М01.0), кон’юнктивіт (Н13.1), енцефаліт (G05/0), неврит зорового нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

А39.9 – Менінгококова інфекція неуточненная (менінгококова хвороба);

Z22.3 – Носійство збудників менінгококової інфекції.

1.5 Класифікація

Менінгококова інфекція представлена різноманітними клінічними формами – від локалізованих (назофарингіту і менингококконосительства) до генералізованих, серед яких – блискавичні, вкрай важкі, часто призводять до летального результату протягом декількох годин [1,3].

Клінічна класифікація менінгококової інфекції.

У Російській Федерації в даний час прийнята класифікація менінгококової інфекції в. І. Покровського, за якою виділяються локалізовані, генералізовані та рідкісні форми інфекції.

1.Локалізовані форми:а) менингококконосительство;б) гострий назофарингіт.

2. Генералізовані форми:а) менінгококкемія: типова, блискавична, хронічна); б) менінгіт;в) менінгоенцефаліт;г) змішана (менінгіт і менінгококкемія).

3. Рідкі форми:а) менінгококовий ендокардит;б) менінгококовий артрит (синовіт), поліартрит;в) менінгококова пневмонія;г) менінгококовий іридоцикліт.

Організація надання медичної допомоги хворим на менінгококову інфекцію.

1. первинної медико-санітарної допомоги;

2. швидкої, в тому числі швидкої спеціалізованої медичної допомоги;

3.спеціалізованої, у тому числі високотехнологічної медичної допомоги.

Медична допомога дітям з менінгококовою інфекцією може виявлятися в наступних умовах:

• амбулаторно (в умовах, які не передбачають цілодобове медичне спостереження та лікування) – при легкій і середньотяжкій формі менінгококового назофарингіту, менингококконосительстве;
• в денному стаціонарі (в умовах, що передбачають медичне спостереження та лікування в денний час, не потребують цілодобового медичного спостереження і лікування) – на етапі реконвалесценції та реабілітації;
• стаціонарно (в умовах, що забезпечують цілодобове медичне спостереження та лікування) – при тяжкій формі менінгококового назофарингіту, генералізованих форм менінгококової інфекції, що потребують спеціальних методів діагностики та лікування.

Первинна медико-санітарна допомога дітям передбачає:

• первинну долікарську медико-санітарну допомогу;
• первинну лікарську медико-санітарну допомогу;
• первинну спеціалізовану медико-санітарну допомогу.

Первинна медико-санітарна допомога дітям надається в амбулаторних умовах і в умовах денного стаціонару.

Первинна долікарська медико-санітарна допомога дітям в амбулаторних умовах здійснюється у фельдшерсько-акушерських пунктах, освітніх організаціях (медичні кабінети дошкільних і загальноосвітніх (початкового загального, основного загального, середнього (повного) загальної освіти) установ, закладів початкової і середньої професійної освіти середнім медичним персоналом.

Так само первинна лікарська медико-санітарна допомога дітям здійснюється лікарем-педіатром дільничним, лікарем загальної практики (сімейним лікарем) лікарем бригади «швидкої допомоги» в амбулаторних умовах.

При підозрі або виявленні у дитини локалізованих форм менінгококової інфекції, які не потребують лікування в умовах стаціонара, лікар-педіатр дільничний (лікарі загальної практики (сімейні лікарі), середні медичні працівники медичних організацій або освітніх організацій) за наявності медичних показань спрямовують дитину на консультацію до дитячого кабінет інфекційних захворювань медичної організації для надання йому первинної спеціалізованої медико-санітарної допомоги.

Первинна спеціалізована медико-санітарна допомога дітям здійснюється лікарем-інфекціоністом медичної організації, що надають медичну допомогу дітям в амбулаторних умовах (дитяча поліклініка).

Спеціалізована, в тому числі високотехнологічна, медична допомога дітям надається в умовах стаціонару лікарями-інфекціоністами та іншими лікарями-спеціалістами і включає в себе профілактику, діагностику, лікування захворювань і станів, що потребують використання спеціальних методів і складних медичних технологій, а також медичну реабілітацію.

Лікування дітей здійснюється в умовах стаціонару за направленням лікаря-педіатра дільничного лікаря загальної практики (сімейного лікаря), лікаря-інфекціоніста, лікаря «швидкої допомоги» медичних працівників, що виявили інфекційне захворювання.

Можливі наслідки та їх характеристика представлені нижче (таблиця 2.).

Таблиця 2 . Можливі наслідки та їх характеристика

№ п/п	Найменування результату	Загальна характеристика результату
1	Відновлення здоров’я	При гострому захворюванні повне зникнення усіх симптомів, відсутність залишкових явищ, астенії і т. д.
2	Одужання з повним відновленням фізіологічного процесу чи функції	При гострому захворюванні повне зникнення усіх симптомів, можуть мати місце залишкові явища, астенія і т. д.
3	Видужання з частковим порушенням фізіологічного процесу, функції або втрати частини органу	При гострому захворюванні практично повне зникнення всіх симптомів, але мають місце залишкові явища у вигляді часткових порушень окремих функцій або втрата частини органу
4	Одужання з повним порушенням фізіологічного процесу, функції або втратою частини органу	При гострому захворюванні практично повне зникнення всіх симптомів, але має місце повна втрата окремих функцій органу або втрата
5	Ремісія	Повне зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак хронічного захворювання
6	Поліпшення стану	Зменшення вираженості симптоматики без лікування
7	Стабілізація	Відсутність як позитивної, так і негативної динаміки у перебігу хронічного захворювання
8	Компенсація функції	Часткове або повне заміщення втраченої в результаті хвороби функції органу або тканини після трансплантації (протезування органу або тканини, бужування, імплантації)
9	Хронізація	Перехід гострого процесу в хронічний
10	Прогресування	Наростання симптоматики, поява нових ускладнень, погіршення перебігу процесу при гострому або хронічному захворюванні
11	Відсутність ефекту	Відсутність видимого позитивної відповіді при проведенні терапії
12	Розвиток ятрогенних ускладнень	Поява нових захворювань або ускладнень, зумовлених проведеною терапією: відторгнення органу або трансплантата, алергічна реакція і т. д.
13	Розвиток нового захворювання, пов’язаного з основним	Приєднання нового захворювання, поява якого етіологічно або патогенетично пов’язане з вихідним захворюванням
14	Летальний результат	Результат настання смерті в результаті захворювання

Нозологічна форма Симптоматика	Менингококкцемия	Грип з геморагічним синдромом	Кір	Краснуха
1	2	3	4	5
Початок	Гостре	Гостре	Гостре	Гостре
Температура	Висока, 38-39проЗ	Висока, 38-39проЗ	Помірно висока	Невисока або відсутня
Інтоксикація	Виражена	Виражена	Помірна, у важких випадках – виражена	Мало виражена
Час появи висипки	Через кілька годин після началч хвороби, не одномоментно	На 2-3 день хвороби	З 4-5 дня хвороби, поетапно	З 1-го дня хвороби одномоментно
Переважне розташування висипу	Зовнішні поверхні стегон, гомілок, низ живота,обличчя	Шия, плечовий пояс	Спочатку – обличчя, шия; на наступний день – тулуб, потім кінцівки	Більше на розгинальних поверхнях кінцівок, спині, сідницях
Характер висипу	Типова геморагічна, зірчаста, не зникає при натисканні. Можлива розеолезная, папульозний. При понад гострих формах – типу “трупних плям”	Дрібноточковий, петехіальний	Плямиста, плямисто-папульозна, схильна до злиття	Мелкопятністая, розеолезная
Інші симптоми	Артрити, міокардит, при важких формах – кровотеча з внутрішніх органів	Катар верхніх дихальних шляхів, ларингіт	Катар дихальних шляхів, кон’юнктивіт, енантема на слизовій твердого неба, плями Бельського-Філатова-Коплика	Збільшення задньошийних і потиличних лімфатичних вузлів
Картина крові	Лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ, при важких формах – порушення системи згортання	Лейкопенія, лімфоцитоз, еозинопенія; ШОЕ нормальна або трохи підвищена	У фазі висипання – лейкопенія, еозинопенія, тромбоцитопенія	Лейкопенія, лімфоцитоз, плазматичні клітини

Додаток Г4 Критерії діагностики синдрому системної запальної реакції (ССВР) АССРЅССМ (1992),IPSSC, 2005р

Загальні підходи до діагностики.

Діагностика менінгококової інфекції проводиться шляхом збору анамнезу, детального уточнення скарг, клінічного огляду, додаткових (лабораторних та інструментальних) методів обстеження і спрямована на визначення клінічної форми, тяжкості стану, виявлення ускладнень та показань до лікування, а також на виявлення в анамнезі факторів, які перешкоджають негайному початку лікування або потребують корекції лікування. Такими факторами можуть бути:

• наявність непереносимості лікарських препаратів і матеріалів, використовуваних на даному етапі лікування;
• неадекватне психо-емоційний стан пацієнта перед лікуванням;
• загрозливі для життя гостре стан/захворювання або загострення хронічного захворювання, що вимагає для призначення лікування залучення спеціаліста за профілем стану/захворювання;
• відмова від лікування.

2.1 Скарги і анамнез.

МІ може протікати в різних формах з поєднанням тих чи інших синдромів

(Додаток Г2). Загрозу представляють генералізовані форми, в зв’язку з високим ризиком розвитку життєзагрожуючих ускладнень (Додаток Г3-Г6, Г9).

• Для своєчасного виявлення дітей, загрозливих щодо розвитку ГМО рекомендовано при зборі анамнезу уточнення факту можливого контакту з хворими менінгококовою інфекцією (носіями менінгокока).

Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 3).

Септичний шок повинен бути запідозрений, якщо у хворого присутні наступні симптоми:

• Гіпо-або гіпертермія (температура {amp}lt;36 або{amp}gt;38,5 оС)
• Тахікардія
• Тахіпное
• Порушення ментального статусу (незвичайна млявість, байдужість, сонливість, сопор, кома або збудження, дратівливість з оцінкою свідомості за шкалою ком Глазго для дітей)
• Зниження діурезу менше 1 мл/кг/хв
• Ознаки порушення мікроциркуляції (зміна кольору і температури шкірних покривів, час капілярного наповнення)*

Клінічні ознаки «холодного» і «теплого» шоків.

Холодний шок	Теплий шок
Капілярний наповнення {amp}gt; 3с	Швидке капілярний наповнення (1-2 с)
ниткоподібний периферичний пульс (або його відсутність)	Частий, скаче пульс задовільного наповнення на периферії
Холодні кінцівки	Теплі кінцівки
Акроціаноз, мармуровість шкірних покривів	Шкірні покриви м. б.гиперимированы або звичайних забарвлень

*) капілярний наповнення у дітей досліджують шляхом натискування на шкіру в області центральної частини грудини протягом 5 секунд з подальшою оцінкою часів реперфузії, яка в нормі становить 2-3 секунди

• Порушення свідомості (менше 9-10 балів ШКГ) або його коливання
• Ненормальна рухова реакція на подразнення
• Патологічна поза
• Порушення реакції зіниць на світло
• Диспное
• Поєднання артеріальної гіпертензії, брадикардії, диспное (тріада Кушинга)
• Судомний статус
• Вогнищева неврологічна симптоматика

Зважаючи блискавичного перебігу хвороби, а також надто великого ризику летального результату дуже важливо якомога раніше діагностувати хворобу і приступити до її лікування. Останнє особливо важливо, якщо мова йде про хворого дитину.

Вже на етапі першої допомоги лікарі можуть ідентифікувати симптоми хвороби і оперативно направити хворого в стаціонар.

Необхідно враховувати, що для встановлення діагнозу при менінгококової інфекції дитини у лікаря є дуже мало часу. Якщо в перші години хвороби специфічні симптоми ще навіть не проявляються, то вже через 24 години хвороба загрожує життю пацієнта.

Підозра на дану хворобу у лікаря загальної практики можуть виникнути, якщо у дитини відзначаються так звані опорні ознаки: гострий початок хвороби, гарячка, геморагічний висип.

Якщо є такі підозри, то хворому необхідно оперативно провести специфічне лабораторне дослідження. В даному випадку проводять як бактеріологічні, так і серологічні дослідження. При бактеріологічних аналізах використовується спинномозкова рідина, слиз з носоглотки хворого, кров.

Щоб діагностувати менінгіт, проводиться люмбальна пункція.

При менінгококцемії важливо диференціювати висип від алергічної реакції. При менінгококової інфекції висип мінлива, зникає за короткий період часу. Продромальна висип також нагадує висип при кору.

При інфекційному мононуклеозі висип також нагадує кір. Але перед початком хвороби у хворого відзначаються симптоми ангіни, у нього збільшуються лімфовузли. Висип при скарлатині має чіткі відмінності з висипом при менінгококцемії, але і в даному випадку проявляється геморагічний компонент.

При геморагічних васкулітах висип у дитини проявляється на шкірі сідниць, гомілковостопних суглобів симетрично, найчастіше вона розвивається після перенесеного гострого респіраторного захворювання.

Профілактика

Якщо дитині був встановлений діагноз «менінгококова інфекція», то в установі, яку він відвідував, встановлюється 10-денний карантин, ведеться спостереження за дітьми. З метою профілактики їм призначається прийом рифампіцину протягом двох днів.

Основним профілактичним заходом, що сприяє захисту від інфекції, яку провокує менінгокок, є щеплення від цього захворювання. Якщо дитина раніше отримав вакцину, то це дає гарантію, що навіть при зараженні у нього не будуть розвиватися тяжкі наслідки.

Вакцинацію проводять у тому випадку, якщо у дитячих колективах існує загроза епідемічного спалаху хвороби. Імунітет після щеплення розвивається із п’ятого по чотирнадцятий день. Повторно вакцинацію проводять через 3 роки.

Іншими загальними заходами профілактики є підвищення захисних сил організму загальнодоступними методами, здоровий і активний спосіб життя, своєчасне лікування інфекційних хвороб.

Загальні підходи до профілактики.

Профілактичні заходи у вогнищі спрямовані на активне виявлення та ізоляцію хворих до повного у них зникнення симптомів.

• У вогнищі після госпіталізації хворого з ГМО або з підозрою на неї рекомендовано накладення карантину строком на 10 днів.

Рівень переконливості рекомендацій З (рівень достовірності доказів–3).

• Рекомендований огляд лікаря-отоларинголога осіб, що знаходилися в тісному контакті з хворим з метою виявлення хворих на гострий назофарингіт.

Рівень переконливості рекомендацій З (рівень достовірності доказів–3).

4. Реабілітація

Основні принципи реабілітації:

• реабілітаційні заходи повинні починатися вже у періоді розпалу або в періоді ранньої реконвалесценції;
• необхідно дотримуватися послідовність і наступність проведених заходів, що забезпечують безперервність на різних етапах реабілітації та диспансеризації;
• комплексний характер відновлювальних заходів за участю різних фахівців і з застосуванням різноманітних методів впливу;
• адекватність реабілітаційно-відновлювальних заходів і впливів адаптаційною та резервним можливостям реконвалесцента. При цьому важливі поступовість зростання дозованих фізичних і розумових навантажень, а також диференційоване застосування різних методів впливу;
• постійний контроль ефективності проведених заходів. При цьому враховуються швидкість і ступінь відновлення функціонального стану і професійно-значущих функцій перехворілих (непрямими і прямими методами).

Медична реабілітація здійснюється в медичних організаціях державної системи охорони здоров’я або їх відповідних структурних підрозділах медичних організацій, включаючи центри відновної медицини і реабілітації, а також санаторно-курортне лікування за профілем.

Додаток Г3. Ускладнення менінгококової інфекції

Тяжкість перебігу хвороби, а також одужання безпосередньо залежить від того, чи була забезпечена своєчасна діагностика і правильний підхід до лікування. Якщо хворого привозять на лікування у стаціонар тільки через добу після появи перших ознак хвороби, то таке звернення вважається пізнім.

Отже, різко зростає ймовірність прояви ускладнень, а також ризик несприятливого результату. Але якщо лікування було розпочато вчасно і проведено правильно, то хворий повністю одужує.

В якості ускладнень недуги може проявитися поразку слухових нервів, що згодом стає причиною приглухуватості. У грудних малюків часто виявляються ускладнення, які мають бактеріальний характер.

Ускладнення	Клінічна характеристика
Септичний шок	клінічний синдром, що виникає на фоні важкого перебігу інфекційного процесу (частіше Грам-негативною інфекції, що протікає з синдромом сепсису), що супроводжується розладом мікро і макроциркуляции, що веде до порушення тканинної перфузії, гіпоксії, зміни клітинного метаболізму та розвитку поліорганної недостатності. У розвитку СШ відзначається певна стадійність, однак у дітей при ГМО, патологічні зміни відбуваються настільки стрімко, що в ряді випадків не вдається діагностувати ускладнення на ранніх стадіях.
Синдром Уотерхауза–Фрідеріксена(СУФ)	при ГМО проявляється гострої надниркової недостатністю, внаслідок часткового або тотального крововиливи в наднирники. У клініці – різкий короткочасний підйом температури до 39-41оС, з наступним швидким падінням її до субнормальних цифр, катастрофічним зниженням АТ; пульс нитковидний, піт, з’являється поширена велика геморагічний висип, надалі швидко наростає ДВЗ-синдром до повного фібринолізу, прояви СПОНа. Зустрічається в 3-5% випадків ГМО; до застосування методів екстракорпоральної терапії, летальність при розвитку синдрому СУФ наближалася до 100%.
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВСсиндром)	– ушкодження системи мікроциркуляції. Розвивається при генералізованому залученні в процес стінок судин і/або первинного впливу на тромбоцити внаслідок надмірної активації тромбопластинообразования з споживанням тромбоцитів, плазмових факторів згортання крові, патологічного фібринолізу з результатом в тромбози і кровотечі. У процесі розвитку ДВЗ–синдрому виділяють 3 стадії, кожна наступна з яких має більш важкі прояви: I стадія – гіперкоагуляція і гипертромбообразование: відзначається підвищене згортання крові; при гострому процесі зазвичай проглядається. II стадія – перехід від гіперкоагуляції до гіпокоагуляції (коагулопатія споживання). Проявляється появою: множинних геморагій у місцях ін’єкцій, нижче місця накладання манжети при вимірюванні АТ, при пальпації та ін; тривалого і повторної кровотечі з місць ін’єкцій, носа, матки; поява домішки крові в сечі, фекаліях, мокротинні, блювотних масах, аж до блювання «кавовою гущею». III стадія – глибока гіпокоагуляція (активація фібринолізу) аж до повної несвертиваемості крові і вираженої тромбоцитопенії.
Гостра ниркова недостатність (ОПН)–	– гостре порушення видільної функції нирок з затримкою води, азотистих продуктів метаболізму, калію, магнію в поєднанні з метаболічним ацидозом. При ГМО розвивається преренальну, ренальну форми ГНН. Преренальная ГНН виникає при СШ, зниженні ниркового кровотоку, до ступеня припинення фільтрації. Порушення мікроциркуляції у нирках більше 8 годин веде до гіпоксії, ацидозу і незворотних структурних змін. Ренальна ГНН – наслідок безпосередньої первинного ураження нефронів, ендотелію ниркових канальців виникає на тлі ДВЗ-синдрому.
Набряк головного мозку (ОГМ)	– універсальний патологічний стан при якому відбувається збільшення обсягу поза і/або внутрішньоклітинної рідини, що призводить до збільшення об’єму мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску і прогресування церебральної недостатності. Розвиток ОГМ при ГМО опосередковано як безпосередньо интратекальным запаленням (менінгіт, менінгоенцефаліт, змішані форми МІ), так і внаслідок церебральної ішемії, гіпоксії, метаболічних порушень при важкій менінгококемії, ускладненої септичним шоком, поліорганною недостатністю. Характерно поєднання різних форм ОГМ: вазогенной (внаслідок порушення проникності гематоенцефалічного бар’єру, церебральних капілярів), цитотоксичною (за рахунок безпосереднього впливу токсинів на клітини мозку), осмотичної (при підвищенні осмолярності тканини мозку) і гідростатичною (при оклюзії ликворопроводящих шляхів, внаслідок високого гідростатичного тиску у шлуночковій системі). Клінічно проявляється порушенням свідомості (Додаток Г10).
Дислокаційної синдром (синдром вклинення)	– грыжевидное випинання ділянки головного мозку в природні отвори черепа (великий потиличний отвір) або твердої мозкової оболонки, розвивається в результаті різкого підвищення внутрішньочерепного тиску. Клінічно дислокаційної синдром проявляється поєднанням загальномозкової симптоматики, появою осередкових неврологічних симптомів, судом, гемодинамічних порушень.
Мозкова кома	гостро розвивається важкий патологічний стан, що характеризується пригніченням функцій ЦНС з втратою свідомості, порушенням реакції на зовнішні подразники, розладами регуляції життєво важливих органів і систем.
Субдуральный випіт (СДВ)	– накопичення серозної рідини в субдуральному просторі, може бути одно – і двостороннє. Частіше розвивається у дітей перших років життя. Точний патогенез розвитку СДВ не встановлено. В клінічній картині відзначається повторне підвищення температури на 3-6 добу захворювання, не знижуються протягом 72 годин, поява локальних судом і геміпарезу, ущільнення в області великого тім’ячка і відсутність його пульсації.
Церебральний інфаркт	– синдром локального або дифузного пошкодження мозку в результаті ураження церебральних судин (васкуліту, тромбозу, крововиливи). Клініка залежить від калібру пошкодженої судини і його локалізації.
Синдром поліорганної недостатності (СПОН)	– важка неспецифічна стрес-реакція організму при якій виникає недостатність двох і більше функціональних систем із залученням до патологічні процеси всіх органів і тканин організму внаслідок виділення медіаторів агресії у хворих з критичними станами з тимчасовим переважанням симптомів тієї чи іншої органної недостатності в залежності від особливостей етіопатогенезу основного захворювання. (Шкали для оцінки ступеня поліорганної недостатності представлені в Додатку Г7, Г8).
Судомний синдром	– у 30-40% випадків у першу добу від початку захворювання відзначається розвиток судом, які можуть бути як короткочасними і носити характер фебрильних, так і тривалих з розвитком судомного статусу на тлі наростаючого набряку головного мозку.
Епілептичний статус-	– наявність епілептичного нападу триває більше 30 хв або повторних эпиприступов або їх серій без повного відновлення свідомості між ними (Додаток Г9).
Некрози шкіри, м’яких тканин	– виникають у хворих з ГМО, ускладнених рефрактерний септичним шоком, що супроводжується тривалою тканинної гіпоперфузією,венозними стазами, ДВЗ синдромом. При відторгненні некротичних мас формуються рубці різної глибини і величини; важкі некробіотичні зміни м’яких тканин дистальних відділів кінцівок можуть призводити до їх ампутації.

Критерії оцінки якості медичної допомоги

№	Критерії якості	Рівень достовірності доказів	Рівень переконливості рекомендацій
1	Виконаний огляд лікарем-інфекціоністом або педіатром не пізніше 30 хв від моменту надходження в стаціонар	1	А
2	Виконаний огляд лікарем-реаніматологом не пізніше 15 хвилин від моменту надходження в стаціонар (при наявності ознак септичного шоку або набряку головного мозку)	1	А
3	Виконано загальний (клінічний) аналіз крові розгорнутий	1	А
4	Виконаний аналіз крові біохімічний загальнотерапевтичний (сечовина, креатинін, електроліти, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, білірубін)	2	В
5	Виконана коагулограма (орієнтовний дослідження системи гемостазу)	2	В
6	Виконано дослідження крові для виявлення збудника захворювання (посів крові і виявлення ДНК менінгокока методом ПЛР) протягом 1 години годин від моменту надходження в стаціонар до початку антибактеріальної терапії	2	В
7	Проведення ЦСП при підозрі на менінгококовий менінгіт не пізніше 24 годин з моменту постановки можливого діагнозу (при відсутності протипоказань).	2	З
8	Виконано дослідження ЦСЖ для виявлення збудника захворювання (посів та виявлення ДНК менінгокока методом ПЛР та/або виявлення АГ менінгокока методом РАЛ)	2	А
9	Розпочато лікування антибіотиками, рекомендованими для терапії ГМО, не пізніше 1 години від моменту надходження в стаціонар	1	А
10	Досягнуто зниження рівня лейкоцитів в аналізі крові	3	З
11	Досягнуто суттєве зниження СРБ, ПКТ	2	В
12	Досягнуто відновлення рівня свідомості до 15б ШКГ	2	В
13	Ефективне самостійне дихання	1	А
14	Відновлення діурезу	1	А

ПриложениеА1. Склад Робочої групи

Клінічні рекомендації «Менінгококова інфекція у дітей» розроблені співробітниками ФГБУНИИДИ ФМБА Росії.

Прізвища, імена, по батькові розробників	Місце роботи із зазначенням посади, вченого ступеня та звання	Адреса місця роботи із зазначенням поштового індексу	Робочий телефон із зазначенням коду міста	Конфлікт інтересів
Скрипченко Наталія Вікторівна	ФГБУ НИИДИ ФМБА Росії, д. м. н., професор, заслужений діяч науки, заст. директора з наукової роботи	С-Петербург, вул. Проф. Попова, 9 д.	(812) 234-10-38	Немає
Іванова Марина Віталіївна	ФГБУ НИИДИ ФМБА Росії, старший науковий співробітник, в. о. керівника відділу нейроинфекций та органічної патології нервової системи	С-Петербург, вул. Проф. Попова, 9 д.	(812) 234-10-04	Немає
Вильниц Алла Ароновна	ФГБУ НИИДИ ФМБА Росії, старший науковий співробітник відділу нейроинфекций та органічної патології нервової системи	С-Петербург, вул. Проф. Попова, 9 д.	(812) 234-19-01	Немає
Горелік Євген Юрійович	ФГБУ НИИДИ ФМБА Росії, науковий співробітник відділу нейроинфекций і органічної патології нервової системи (812) 234-19-01 Немає	С-Петербург, вул. Проф. Попова д. 9	(812) 234-19-01	Немає

Прізвища, імена, по батькові розробників	Місце роботи із зазначенням посади, вченого ступеня та звання	Адреса місця роботи із зазначенням поштового індексу	Конфлікт інтересів
Скрипченко Наталія Вікторівна	ФГБУ НИИДИ ФМБА Росії, д. м. н., професор, заслужений діяч науки, заст. директора з наукової роботи	С-Петербург, вул. Проф. Попова, 9 д.	Немає
Іванова Марина Віталіївна	ФГБУ НИИДИ ФМБА Росії, старший науковий співробітник, в. о. керівника відділу нейроинфекций та органічної патології нервової системи	С-Петербург, вул. Проф. Попова, 9 д.	Немає
Вильниц Алла Ароновна	ФГБУ НИИДИ ФМБА Росії, старший науковий співробітник відділу нейроинфекций та органічної патології нервової системи	С-Петербург, вул. Проф. Попова, 9 д.	Немає
Горелік Євген Юрійович	ФГБУ НИИДИ ФМБА Росії, науковий співробітник відділу нейроинфекций і органічної патології нервової системи	С-Петербург, вул. Проф. Попова д. 9	Немає

Додаток А2. Методологія розробки клінічних рекомендацій

– пошук в електронних базах даних.

• Опис методів, використаних для збору/селекції доказів:

Клінічно менінгококова інфекція може проявлятися у досить широкому діапазоні або не проявлятися взагалі. В останньому випадку мова йде про хронічний менингококконосительстве. При цьому в носоглотці можуть спостерігатися незначні хронічні зміни, які ніяк не впливають на загальний стан організму.

• назофарингіт – форма інфекції, що розвивається в носоглотці, має локалізований характер;
• менінгококцемія чи інакше менінгококемія – менінгококовий сепсис;
• менінгіт або менингиэнцефалит – запалення мозкових оболонок в першому випадку або запалення оболонок із залученням речовини мозку у другому.

Можливе також поєднання цих двох форм, тоді говорять про інфекції змішаного типу. Медицині відомі випадки, коли менінгококи викликали артрит, пневмонію, ендокардит, іридоцикліт, але таке зустрічається дуже рідко.

Менингококконосители небезпечні в плані поширення інфекції, але ще велику епідемічну небезпеку являють собою хворі назофарингітом.

При цьому менінгокок проникає вглиб слизових оболонок носової порожнини і носоглотки розвиваються запальні зміни, що проявляється катаральними явищами: першіння в горлі, кашель, закладений ніс.

Нежить, викликаної менінгококом, за зовнішніми ознаками не відрізняється від такого, спровокованого іншими збудниками. Іноді може спостерігатися почервоніння кон’юнктив. Температура тіла знаходиться в межах субфебриальных цифр (37-38 градусів) і не доставляє особливих незручностей, особливо новонародженим, зате активує захисні сили організму.

Зважаючи на те, що симптоматика при назофарингите нічим особливим не відрізняється від проявів ГРВІ, діагностика цього захворювання утруднена.

Важливо: виявити менінгокок і поставити точний діагноз можна лише за допомогою проведення мікроскопічного дослідження носоглоткового слизу.

Дві третини випадків при цій формі менінгококової інфекції закінчуються одужанням через 3-7 днів, іноді захворювання набуває форму безсимптомного носійства, але можливо його перетікання в генералізовані форми.

Якщо бактеріям вдається подолати місцеві імунні бар’єри, то вони проникають крізь стінки судин подстлизистого шару і з кровотоком заносяться в органи і тканини, пошкоджуючи їх. Під впливом антитіл, які імунна система починає виробляти у відповідь на проникнення збудника, та антибактеріальних препаратів, які застосовуються для лікування інфекції, Neisseria meningitidis починають руйнуватися.

Додаток А3. Пов’язані документи

У Протоколі використані посилання на наступні документи:

1. Федеральний закон від 21 листопада 2011 року № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров’я громадян у Російській Федерації» (Збори законодавства Російської Федерації, 2011, № 48, ст. 6724);
2. Федеральний закон Російської Федерації від 29 листопада 2010 року N 326-ФЗ “Про обов’язкове медичне страхування в Російській Федерації»;
3. Федеральний закон від 30.03.1999 N 52-ФЗ “ПРО санітарно-епідеміологічне благополуччя населення” (Збори законодавства Російської Федерації, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418);
4. Наказ Мінздравсоцразвітія Росії від 5 травня 2012р. №521н “Про затвердження Порядку надання медичної допомоги дітям з інфекційними захворюваннями”, зареєстрований в Мін’юсті РФ 10 липня 2012р., реєстраційний №24867;
5. Наказ Мінздравсоцразвітія Росії №1664н від 27 грудня 2011 р. «Про затвердження номенклатури медичних послуг», зареєстрований в Мінюсті 24 січня 2012, реєстраційний № 23010;
6. Наказ Мінздравсоцразвітія Росії від 23 липня 2010 р. № 541н «Про затвердження Єдиного кваліфікаційного довідника посад керівників, фахівців і службовців, розділ «Кваліфікаційні характеристики посад працівників у сфері охорони здоров’я», зареєстрований в Мін’юсті РФ 25 серпня 2010 р., реєстраційний №18247;
7. Наказ Моз Росії від 29 грудня 2012 р. № 1629н «Про затвердження переліку видів високотехнологічної медичної допомоги»;
8. ГОСТ Р 52600 -2006 «Протоколи ведення хворих. Загальні положення» (Наказ Федерального агентства з технічного регулювання і метрології від 05.12.2006 № 288);
9. Міжнародна класифікація хвороб, травм і станів, що впливають на здоров’я (МКХ – 10);
10. Санітарно-епідеміологічні правила СП 3.1.2.2512-09 «Профілактика менінгококової інфекції»;
11. Наказ МОЗ РФот 23 грудня 1998 року N 375«Про заходи щодо посилення епідеміологічного нагляду та профілактики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів»;
12. Додаток №2 до наказу Міністерства охорони здоров’я Російської Федерації от23.12.98 N 375 Методичні указанияпо клініці, діагностиці та лікування менінгококової інфекції.

Додаток Ст. Інформація для пацієнтів

Джерелом інфекції може бути тільки хвора людина або бактеріоносій. Менінгококова інфекція поширюється повітряно-крапельним шляхом через заражені крапельки слизу, виділення з носоглотки і верхніх дихальних шляхів.

менінгококовий сепсис (менінгококцемія), менінгіт (запалення оболонок мозку); менінгоенцефаліт (запалення і оболонок і речовини мозку); часто має місце поєднання проявів сепсису та менінгіту.

Безсимптомний менингококконосительство – найчастіша форма захворювання (розвивається у 99,5% всіх інфікованих). Частіше спостерігається у дорослих. Стан не проявляється ніякими ознаками, і людина не знає про своє інфікуванні.

Менінгококовий назофарингіт розвивається у 80% хворих на менінгококову інфекцію. Виявляється звичайними для запального процесу в носоглотці симптомами: гострий початок, першіння в горлі, закладеність носа, сухий кашель, головний біль.

Може підвищуватися температура в межах 37,5°С. Загальний стан і самопочуття дитини страждають мало. При огляді виявляється почервоніння в зіві і набряклість слизової, іноді почервоніння кон’юнктив, мізерне слизисто-гнійне відокремлюване з носа.

Частіше це стан розцінюється як прояв гострого респіраторного захворювання. Правильний діагноз ставиться тільки в осередку інфекції при обстеженні контактних осіб. Тривалість захворювання від 2 до 7 днів;

Менінгококцемія розвивається гостро, раптово. Її прояви наростають дуже швидко. Батьки можуть вказати точний час початку хвороби, а не тільки дату. Різко з ознобом підвищується температура (до 40°С), важко снижаемая жарознижувальними засобами.

Відзначається повторюється блювота і виражена головний біль, спрага. Але основним і найбільш характерною ознакою менінгококового сепсису є висип. Проявляється вона вже в першу добу хвороби, рідше на другі.

Найчастіше вона локалізується на стегнах, гомілках, внизу живота, на сідницях. Поширюється висип швидко, буквально «росте на очах». Поява висипань на обличчі свідчить про тяжкість процесу. Це несприятливий прогностичний ознака.

Розмір висипу може бути різним: від мелкоточечних крововиливів до великих неправильної («зірчастої») форми елементів багрово-синюшного кольору. Висип є крововиливом в шкіру, вона не зникає при натискуванні, розташовується на блідому фоні шкірних покривів.

Мелкоточечние висипання тримаються 3-4 дні, пигментируются і зникають. В центрі великих елементів висипу може розвиватися некроз (омертвіння) тканин. Некротична поверхня покривається кіркою, після її відходження утворюються виразки, які рубцюються дуже повільно (до 3 тижнів і більше).

Некроз може виникнути і на кінчику носа, фалангах пальців, вушних раковинах з розвитком сухої гангрени. Клінічні симптоми при менінгококцемії можуть наростати дуже бурхливо, особливо при блискавичному варіанті перебігу захворювання.

Крововилив у кон’юнктиви або склери очей може з’явитися навіть раніше, Чим висип на шкірі. Можливо виникнення та інших проявів геморагічного синдрому: кровотечі (носова, шлунковий, нирковий) і крововиливи в різних органах.

Внаслідок порушення кровопостачання і обмінних процесів за рахунок токсикозу, при менінгококцемії у дітей є симптоми ураження нирок, серцево-судинної системи, легенів, очей, печінки, суглобів. Ураження суглобів характеризується виникненням болю у великих суглобах і набряклості їх, обмеженням обсягу рухів.

У разі крововиливу в наднирники розвивається гостра надниркова недостатність за рахунок дефіциту гормонів, яка може послужити причиною смертельного результату. Таке ускладнення так само, як і гостра ниркова недостатність, можливо при блискавичній формі менінгококцемії (надгострий сепсисі). При відсутності кваліфікованої допомоги, смерть може наступити навіть за кілька годин.

Гнійний менінгококовий менінгіт також характеризується гострим початком. З’являється різка розлитий головний біль, маленькі діти реагують на неї появою неспокою, пронизливим плачем. Температура з ознобом може підвищуватися до 40°С і не знижується після прийняття дитиною жарознижувальних ліків.

Головний біль посилюється у відповідь на будь-який подразник: різкий звук, світло, навіть на дотик: у маленьких дітей це проявляється у вигляді симптому «відштовхування материнських рук». Посилення головного болю відзначається при найменшому русі, при повороті голови.

Апетит відсутній. Багаторазово повторюється блювота не приносить полегшення. Вона не пов’язана з прийомом їжі. Може з’явитися і пронос, особливо в ранньому віці. Дитина бліда, млява, пульс прискорений, артеріальний тиск знижений.

М’язовий тонус підвищений. Характерна поза дитини в ліжку: лежачи на боці, «згорнувшись калачиком», з притягнутими до живота ногами і закинутою назад головою. У маленьких діток відмічається вибухання, напруження і пульсація великого тім’ячка.

Іноді з’являється розбіжність швів між кістками черепа. При зневодненні маленької дитини за рахунок блювоти та рідкого стільця западає тім’ячко. При поширенні процесу на речовину мозку розвивається менінгоенцефаліт, що проявляється такими симптомами, як порушення свідомості, психічні розлади, рухове збудження та судоми.

При огляді лікар виявляє вогнищеву симптоматику: парези (або паралічі), патологічні зміни з боку черепно-мозкових нервів (окорухові розлади, зниження слуху і зору). У важких випадках при виникненні набряку мозку можливе порушення ковтання, мови, серцевої діяльності та дихання.

При змішаній формі можуть переважати як клінічні прояви менінгіту, так і симптоми менінгококцемії. У процесі перебігу генералізованої форми захворювання можуть розвиватися і рідкісні форми: ураження суглобів, серця, сітківки очей і легенів.

Всі хворі з менінгококовою інфекцією або з підозрою на неї в обов’язковому порядку негайно госпіталізуються в спеціалізованому відділенні. Терапія тяжких форм відбувається в реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії.

Для профілактики менінгококової інфекції велике значення має ізоляція хворого і бактеріоносія. За контактними дітьми обов’язково проводиться клінічне спостереження, при цьому оглядаються носоглотка, шкірні покриви, вимірюється температура тіла протягом 10 днів.

• порушення рівня свідомості (ШКГ менше 9 балів), або флюктуирующее свідомість
• відносна брадикардія та гіпертензія,
• вогнищева неврологічна симптоматика,
• судоми
• нестабільна гемодинаміка,
• Неадекватна реакція зіниць на світло,
• синдром «лялькових очей»,
• септичний шок,
• прогресуюча геморагічний висип,
• порушення гемостазу
• Рівень тромбоцитів менше 100 х10⁹/л
• Антикоагулянтна терапія проводиться
• Локальна інфекція шкіри і м’яких тканин в зоні проведення СМП.
• Дихальна недостатність

Транспортування/перегоспитализация хворого з наростаючою внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ) – ОГМ у зв’язку з можливістю розвитку життєзагрожуючих станів повинна здійснюватися тільки за умови проведення ШВЛ бригадою РКЦ.