Причини розвитку ХОЗЛ
Найчастіше хронічна обструктивна хвороба легень розвивається у завзятих курців. В результаті багаторічного вдихання тютюнового диму виникає подразнення дихальних шляхів і руйнування еластичних волокон в альвеолах легенів.
Найчастіше тканини легень поступово руйнуються протягом багатьох років, тривалий час, не проявляючи себе ніякими симптомами. Тому хронічна обструктивна хвороба легень зазвичай діагностується у літніх людей, старше 60-65 років.
У групу ризику розвитку ХОЗЛ входять обличчя, що мають в анамнезі серйозні інфекційні захворювання легенів, особливо перенесли їх у дитячому віці. У пацієнтів у віці 30-40 років, які страждають на емфізему легенів, іноді виявляють спадкову аномалію білка альфа-1-антитрипсину.
Тривалість антибактеріальної терапії
Для поліпшення бронхіальної прохідності використовують муколітичні та мукорегулирующие препарати. Найбільш ефективними серед них є N-ацетилцистеїн, амброксол, бромгексин.
N-ацетилцистеїн (флуімуціл, мукосольвін, АЦЦ) призначають всередину в добовій дозі 600-1200 мг або в інгаляціях за допомогою небулайзера. Істотною перевагою ацетилцистеїну є його антиоксидантна активність, що особливо важливо у літніх хворих, для яких характерна активація окисних процесів та зниження антиоксидантної активності сироватки.
Крім того, ацетилцистеїн є донатором сульфгідрильних груп, що може мати значення для попередження розвитку толерантності до нітратів у хворих з супутньою ішемічною хворобою серця, хоча ці властивості препарату вимагають підтвердження в клінічних дослідженнях.
Застосування N-ацетилцистеїну у хворих із загостренням ХОЗЛ небажано в зв’язку з ризиком посилення бронхоспазму. N-ацетилцистеїн можна застосовувати у хворих для профілактики частих загострень ХОЗЛ (рівень доказовості В).
Бромгексин застосовують всередину в добовій дозі 32-48 мг, а також внутрішньовенно по 2 ампули (16 мг) 2-3 рази в день. Препарат “Бронхосан” містить бромгексин в комбінації з різними фітопрепаратами. Призначають всередину у вигляді крапель і в інгаляціях.
Амброксол (ласольван, амбробене, амбролан та ін) є активним метаболітом бромгексину. Поряд з мукорегулирующим дією амброксол також володіє антиоксидантними і протизапальними властивостями.
Крім того, амброксол стимулює продукцію сурфактанту – поверхнево-активної речовини, що покриває альвеоли зсередини та покращує еластичні властивості легень. Будучи одним з компонентів системи місцевого захисту легень, сурфактант перешкоджає проникненню в клітини епітелію патогенних мікроорганізмів, обволікаючи їх та допомагаючи альвеолярним макрофагам знищувати мікроб.
Сурфактант також посилює циліарну активність миготливого епітелію, що в поєднанні з поліпшенням реологічних властивостей бронхіального секрету призводить до покращення мукоциліарного транспорту. Практично важливо, що при одночасному застосуванні амброксолу та деяких антимікробних препаратів (амоксицилін, цефуроксим, доксициклін, еритроміцин) відмічено підвищення концентрації зазначених антибіотиків легеневої тканини.
Муколитическим ефектом також володіє фенспірид, який поряд з цим має протизапальну і бронхолітичну дію за рахунок різних механізмів (папавериноподобное дію, антагонізм до гістамінових Н1-Ферментні препарати в якості муколітиків не рекомендується використовувати при ХОЗЛ з урахуванням зростання протеолітичної і зниження антипротеазной активності бронхіального секрету при загостреннях захворювання.
Тривалість антибактеріальної терапії при інфекційних загостреннях ХОЗЛ не повинна перевищувати 10 днів. Оскільки на комплаєнс пацієнтів може впливати тривалість лікування, переважно короткі курси.
Багато сучасні АП, зокрема респіраторні фторхінолони, макроліди нового покоління (азитроміцин, кларитроміцин з уповільненою формою вивільнення), дозволяють призначати їх одноразово на добу протягом 5-7 днів.
У рандомізованому подвійному сліпому порівняльному дослідженні ефективності 5 – і 7-денного курсів перорального прийому левофлоксацину у пацієнтів із загостренням хронічного бронхіту показано, що прийом левофлоксацину (500 мг/добу) протягом 5 днів дає подібний клінічний і бактеріологічний ефекти порівняно з 7-денним курсом (у тій же дозі) незалежно від віку пацієнта, частоти загострень, наявності ХОЗЛ і супутньої патології серцево-судинної системи.
Вакцинація. Щорічна вакцинація всіх хворих на ХОЗЛ протигрипозною вакциною є обов’язковим компонентом фармакотерапії цього захворювання (рівень доказовості А), так як при цьому вдається знизити показники смертності хворих приблизно на 50%.
Крім того, відзначено зниження частоти і вираженості загострень захворювань на тлі грипозної інфекції, менша потреба у госпіталізації хворих, що набуває особливі переваги вакцинацій у хворих на ХОЗЛ.
Для профілактики загострень ХОЗЛ можна застосовувати пневмококковую вакцину, хоча даних про користь її застосування поки що недостатньо (рівень доказовості В). У той же час слід підкреслити неприпустимість превентивного застосування антибіотиків у хворих на ХОЗЛ у стабільному стані з метою профілактики інфекційних загострень, зокрема в епідемічний період вірусних інфекцій (рівень доказовості А).
Перший крок у терапії – усунути причину захворювання і уникнути вдихання забруднюючих речовин. Відмова від куріння є необхідною умовою для успішного лікування. Основною метою терапії ХОЗЛ є покращення якості життя пацієнтів та уповільнення прогресування захворювання
Інгаляційні препарати призначені для зупинки запальних процесів, зменшення набряку слизової оболонки і розширення дихальних шляхів. Кортикостероїди входять в число препаратів вибору при прогресуючій ХОЗЛ, а антибіотики також використовуються при гострих бактеріальних інфекціях. Інгалятор-небулайзер володіє високою ефективністю і безпекою.
Препарати, що містять кортизон, викликають побічні ефекти – грибкові інфекції і роздратування голосових зв’язок. Інгалятори при ХОЗЛ зводять до мінімуму ці побічні ефекти і оптимізують відкладення лікарського засобу в легенях.
За допомогою так званого «медичного пікового спірометра» може бути виміряно далеке положення дихальних шляхів, і таким чином може бути перевірений ефект лікарської терапії.
Крім того, вакцинація проти вірусів грипу та пневмококів допомагає запобігти інфекції і загострення. Невакциновані пацієнти набагато легше переносять інфекційні захворювання, Чим невакцинированные.
ХОЗЛ: симптоми і лікування
Хронічна обструктивна хвороба легень має класичну клінічну картину, для якої характерна наявність наступних симптомів:
- тривалого (хронічного) кашлю;
- мокротиння, відокремлюваного в процесі кашлю;
- задишки, посилення якої викликане фізичними навантаженнями.
По мірі прогресування ХОЗЛ поява задишки можуть провокувати навіть самі незначні фізичні навантаження. У хворого можуть самостійний прийом їжі або виконання простих фізичних вправ.
В певний момент відбувається раптове посилення симптомів ХОЗЛ, в результаті чого різко погіршується фізичний стан здоров’я. Це явище називається загостренням, яке може бути як незначними, так і загрожувати життю. Чим довше людина хворіє на ХОЗЛ, тим більш важкими бувають подібні епізоди загострень.
Застосування антіпротеаз в лікуванні хворих на ХОЗЛ широкого розповсюдження не отримало.
З метою підтримуючої мукорегулирующей терапії при стабільному стані пацієнта поряд із зазначеними муколітичними препаратами корисно використання різних фітозборів з урахуванням полівалентного дії, що містяться в них інгредієнтів, що, однак, має невисокий рівень доказовості.
Підставою для тривалого застосування муколітичних препаратів при ХОЗЛ є зниження частоти і скорочення термінів загострень захворювання, однак муколітична терапія не впливає на самий істотний прогностичний показник при ХОЗЛ – величину ОФВ1.
Ефективність муколітиків доведена тільки у хворих з легким перебігом ХОЗЛ (ОФВ1{amp}gt;50% від належного) у ряді коротких (2-6 міс) досліджень. Широке застосування муколітиків у хворих на ХОЗЛ слід відносити до рівня доказовості D.
Список важливих лікарських препаратів
Список груп препаратів, які застосовуються в клінічній практиці при ХОЗЛ:
- Бронхорасширяющие лікарські засоби (бронходилататори): бета-2-миметики, антихолинергики і, можливо, метилксантини.
- Протизапальні засоби: препарати кортизону (кортикостероїди) та інгібітори ФДЕ-4.
Інші ліки призначені для поліпшення виділення слизу в бронхах і полегшення кашлю. При гострих респіраторних захворюваннях можуть бути корисні антибіотики. Вакцинації проти грипу або пневмококів можуть захистити від додаткових інфекцій, які посилюють утруднення дихання.
Лікарська група бронхолітичних засобів включає бета-2-миметики, антихолінергічні засоби та метилксантини. Медикаменти використовують у вигляді інгаляцій, які мають незначну кількість побічних ефектів.
Препарати зменшують м’язову напругу в бронхах, розширюють дихальні шляхи, які звужуються при ХОЗЛ. Вони також запобігають повторний бронхіт.
Бета-2-миметики
Існують бета-2-миметики короткої та тривалої дії. Препарати короткої дії включають фенотерол, сальбутамол або тербуталін, формотерол пролонгованої дії і сальметерол.
Препарати короткої дії використовуються по мірі необхідності, наприклад, при гострій дихальній недостатності. Вони діють швидко, але лише від 4 до 6 годин. Миметики бета-2-рецепторів тривалої дії приймаються регулярно. Ефект триває близько дванадцяти годин.
Якщо ХОЗЛ не прогресує, зазвичай достатньо використовувати миметик короткої дії бета-2, якщо це необхідно. Раптова задишка зазвичай може бути полегшене шляхом вдихання препаратів. Якщо симптоми посилюються, має сенс регулярно використовувати бета-2-миметик тривалої дії.
Бета-2-миметики знімають утруднення дихання і запобігає гострі респіраторні дистрес-напади (загострення). Дослідження показали, що люди, які використовували бета-2-миметики, мали кращу функцію легенів і кращу якість життя.
Існує багато різних типів інгаляторів, які працюють однаково, доставляючи ліки прямо в легені. Інгалятори використовують препарат у формі аерозолю, або у формі порошку. Засоби для інгаляцій різного розміру, як правило, зроблені з пластику.
Антихолінергічні препарати працюють так само, як бета-2-миметики проти симптомів ХОЗЛ. Також з цих засобів є препарати короткої та тривалої дії. Ефект антихолінергічних засобів тривалої дії – тіотропію бромід – триває близько 24 годин, тому вони діють довше, Чим більшість бета-2-миметиков.
Лікарські препарат потрібно вдихати тільки один раз в день. Антихолінергічні препарати короткої дії діють тільки через 20-30 хвилин, а потім до 8 годин. Антихолінергічні препарати можуть знизити ризик гострих респіраторних нападів. У результаті потрібно менше лікарняних місць, а якість життя підвищується.
Антихолінергічні препарати можуть призвести до сухості в роті в якості побічного ефекту. В іншому випадку ці препарати вважаються добре переносяться.
Метилксантини
Метилксантини також розширюють дихальні шляхи. З цієї групи препаратів зазвичай призначають препарат теофілін. Засіб зазвичай приймається у вигляді таблеток. Теофілін зменшує симптоми гірше, Чим бета-2-миметики і антихолинергики, а також має більше побічних ефектів.
Можливі побічні ефекти теофіліну включають головний біль, безсоння, порушення ритму серця, печію або нудоту. У високих дозах можуть виникнути судоми. Особливо літні люди з ХОЗЛ часто погано переносять ці препарати.
Кортикостероїди
Препарати кортизону використовуються по мірі необхідності в додаток до бронхолітичних засобами. Кортизон допомагає зменшити ризик гострого респіраторного розладу. З цієї причини вдихуване препарат зазвичай використовують тільки люди з важкою ХОЗЛ і частими респіраторними розладами.
У попередніх дослідженнях спрей кортизону проти ХОЗЛ був ефективний при використанні в дозі, що перевищує 1000 мкг в день. Проте така висока доза підвищує ризик розвитку пневмонії.
Побічним ефектом кортизонового спрею є грибкова інфекція в роті: вона виникає приблизно в 5 з кожних 100 чоловік протягом року. Приблизно так само часто доходить до хрипоти. Тому рекомендується полоскати рот або чистити зуби після використання кортизону.
Кортизон також може допомогти вам швидше відновитися під час гострого респіраторного дистресу, але потім ліки дається у вигляді таблеток або шприца. Можливими побічними ефектами таблеток кортизону при тривалому застосуванні є збільшення ваги, підвищення рівня цукру в крові і порушення сну.
Якщо таблетки приймаються постійно, шкіра, м’язи і кістки також можуть бути ослаблені. Тому тривале лікування таблетками кортизону не рекомендується.
Інгібітори ФДЕ-4
Інгібітори ФДЕ-4 приймаються у таблетованій формі в якості доповнення до бронхолітиками. Лікарські препарати пригнічують запалення в бронхах, тому поліпшують дихання і запобігають гострий респіраторний дистрес.
Дослідження показали, що інгібітори ФДЕ-4 поліпшують дихання і якість життя:
- Приблизно у 5 із 100 людей препарати запобігають напади задухи.
- Приблизно у 5 із 100 людей ліки викликають побічні ефекти – нудота і діарея, поганий апетит, втрата ваги, порушення сну або головні болі.
Муколітики
Муколітичні засіб покращують виділення слизу в дихальних шляхах і полегшують кашель. Дослідження показують суперечливі результати. Муколітики здатні знизити ризик гострого респіраторного розладу при кашлі з важким мокротою. Однак препарати не поліпшують дихання і відіграють незначну роль в лікуванні ХОЗЛ.
Вакцинація
Пацієнти з ХОЗЛ особливо схильні до ускладнень від грипу. Рекомендується робити щеплення щороку восени проти грипу. Дослідження показують, що вакцина знижує ризик загострень і респіраторних інфекцій – бронхіт або пневмонія.
Вакцина проти грипу вводиться всім пацієнтам з тяжкою стадією ХОЗЛ. Побічними ефектами зазвичай є почервоніння і припухлість у місці ін’єкції. Тимчасова втома, головний біль і помірна температура також можливі.
Вакцина проти пневмококової також виявляється під питанням. Пневмококковые бактерії викликають запалення, зокрема, легенів, середнього вуха або навколоносових пазух. Люди з ХОЗЛ частіше страждають від пневмонії і гострих респіраторних захворювань, якщо вони заражаються пневмококами. Захист зберігається близько п’яти років.
Антибіотики
У пацієнтів з ХОЗЛ респіраторні інфекції можуть призвести до гострої дихальної недостатності. Якщо інфекція спричинена бактеріями і симптоми дуже серйозні, антибіотики покращують симптоми. Якщо мокрота виглядає жовтувато-зеленуватою або гнійної, це вказує на бактеріальну інфекцію.
Якщо респіраторна інфекція була викликана вірусами, антибіотики не допомагають. Противірусні засоби здатні викликати сильні побічні ефекти, тому не рекомендуються пацієнтам.
Комбінація ліків
В залежності від стадії хронічної обструктивної хвороби легень може бути корисно комбінувати два препарати, що розширюють дихальні шляхи. Часто такі комбінації більш ефективні і мають менше побічних ефектів, Чим більш висока доза одного препарату. Яка комбінація краще всього підходить вирішує лікар.
Частина важких хворих на ХОЗЛ, які страждають від великої кількості кашлю і харкотиння, добре реагують на антибіотики з інгібіторами ФДЕ-5. Тим не менш, у відповідності з поточними рекомендаціями, препарат рекомендується тільки у випадку загострення.
Те ж відноситься і до застосування так званих макролідних антибіотиків. Тривале лікування макролідами слід розглядати тільки в виправданих виняткових випадках – рецидивуючі загострення (не менше двох разів на рік) і виявлення P. aeruginosa.
Для лікування ХОЗЛ також доступні комбіновані методи лікування, які поєднують використання кортикостероїдів з бета-агоністами тривалої дії. Було показано, що цей тип лікування знижує частоту загострень і покращує загальний стан здоров’я.
На додаток до ліків, існує ряд немедикаментозних підходів, які використовуються в терапії ХОЗЛ. Вони поділяються на профілактичні заходи, кисневу терапію та хірургічні втручання.
Відмова від куріння є найбільш ефективним і економічно ефективним засобом немедикаментозного запобігання ХОЗЛ. Тому що куріння є основним фактором ризику виникнення хвороби.
Щоб знизити втрату функції легень у довгостроковій перспективі, припинення куріння абсолютно необхідно. Люди з ХОЗЛ, які продовжують курити, втрачають у 2 рази більше функції легень кожен рік у порівнянні з тими, хто кинув палити.
Гострі загострення і госпіталізація також можуть бути значно знижені шляхом припинення куріння. Нарешті, відмова від куріння також призводить до зниження смертності від раку легенів і серцевих нападів або інсультів.
У підтримку діючого керівництва з ХОЗЛ рекомендується нікотинозамісна терапія, наприклад, у вигляді пластирів і жувальної гумки. Процес відмови від паління може також підтримуватися спеціальними препаратами.
Регулярні фізичні вправи мають величезне значення для людей з ХОЗЛ. Особливо для пацієнтів з тяжкою ХОЗЛ трохи фізичної активності завжди краще, Чим його відсутність.
Глюкокортикоїди
При важких загостреннях ХОЗЛ, поганому відповіді на лікування показані глюкокортикоїди: метилпреднізолон 0,5–0,75 мг/кг внутрішньовенно або гідрокортизон 1,5–2,5 мг/кг внутрішньовенно кожні 6-8 год. Системне застосування глюкокортикоїдів (всередину або внутрішньовенно) у хворих із загостренням ХОЗЛ призводило до збільшення величини ОФВ1 і скорочення терміну госпіталізації (рівень доказовості А).
Тривалість застосування глюкокортикоїдів при загостреннях ХОЗЛ не повинна перевищувати 2-3 тижнів, оскільки не вдалося виявити переваг при призначенні глюкокортикоїдів протягом 8 тижнів у порівнянні з 2-тижневим лікуванням (рівень доказовості А).
Експерти GOLD рекомендують при загостреннях ХОЗЛ застосовувати всередину преднізолон в добовій дозі 40 мг протягом 10 днів. Це лікування показано всім хворим з загостренням ХОЗЛ і величиною ОФВ1{amp}lt;50% від належної (рівень доказовості А).
Питання про призначення глюкокортикоїдів при стабілізації процесу однозначно не вирішене. Для передбачення ефективності препаратів пропонується використовувати пробне призначення глюкокортикоїдів в дозі 0,4–0,6 мг/кг протягом 2-4 тижнів з наступною оцінкою бронхіальної прохідності.
У разі збільшення ОФВ1, що спостерігається не так часто (близько 10% хворих ХОЗЛ), застосування системних глюкокортикоїдів може бути виправдане. Дозу пероральних глюкокортикоїдів слід знижувати до мінімально ефективної.
За даними многоцентрового рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження, проведеного в 13 країнах, показана ефективність застосування інгаляційних глюкокортикоїдів (флютиказон пропіонат) у хворих на ХОЗЛ у віці 50-75 років.
Серед комбінованих препаратів, що містять глюкокортикоїди і b2-агоністи пролонгованої дії, при ХОЗЛ використовуються серетид (флютиказон в поєднанні з сальметеролом) і симбикорт (формотерол у поєднанні з будесонидом).
Алгоритм антибактеріальної терапії загострень ХОЗЛ з урахуванням типу (з N. Anthonisen та співавт.) і тяжкості загострення
Антибиотикорезистентность
З урахуванням важливої ролі інфекції у виникненні багатьох загострень ХОЗЛ антибіотики ефективні при наявності ознак бронхолегеневої інфекції у хворих на ХОЗЛ (категорії доказовості В). Дані мета-аналізу свідчать про доцільність призначення антибактеріальних препаратів (АП) хворим із загостренням ХОЗЛ.
Прийняття рішення про призначення АП. Практичний лікар повинен знати показання до призначення АП хворому з загостренням ХОЗЛ. Наявність гнійної мокроти (поява або посилення “гнойности”) свідчить про високої бактеріальної навантаженні, що перевищує поріг клінічної маніфестації загострення, і дозволяє розцінювати дану ситуацію як інфекційне загострення ХОЗЛ.
У амбулаторних хворих на ХОЗЛ є тісна кореляція між гнойностью мокротиння і наявністю в ній мікроорганізмів. Тому в клінічній практиці наявність гнійної мокроти залишається основним клінічним маркером інфекційного загострення ХОЗЛ.
Показанням до призначення АП хворим ХОЗЛ вважається діагностика інфекційного характеру загострення, що відповідає всім трьом критеріям N. Anthonisen:• посилення задишки,• посилення кашлю, збільшення кількості мокротиння,• гнійна мокрота.
Найбільш виразний ефект антибактеріальної терапії спостерігається у хворих при наявності трьох симптомів (посилення кашлю, задишки, збільшення гнійної мокроти) загострення ХОЗЛ (1-й тип загострення), що є підставою для призначення АП в даних ситуаціях.
Мета антибіотикотерапії при інфекційних загостреннях ХОЗЛ полягає в ерадикації збудника. Виявлена чітка залежність між ступенем ерадикації та клінічною ефективністю антибіотиків у хворих на ХОЗЛ.
У проведеному ретроспективному аналізі 12 досліджень з використанням 16 антибіотиків, що застосовувалися в 26 різних режимах, показана тісна кореляція між частотою відсутності мікробної ерадикації та клінічної неэфективностью антибактеріальної терапії.
Необхідність ерадикації збудника за допомогою антибактеріальної терапії відповідає кількісної гіпотезі “падіння і піднесення”, згідно з якою запальний процес нижніх дихальних шляхів викликається великою кількістю мікроорганізмів (висока бактеріальна навантаження), концентрація яких перевищує певний кількісний поріг.
При досягненні порогового кількості мікроорганізмів відбувається клінічна маніфестація загострення у вигляді посилення гнойности мокротиння поряд із збільшенням обсягу экспекторации. У хворих з наявністю багатьох модифікуючих факторів (літній вік, виражена бронхіальна обструкція, важка супутня патологія) кількість бактерій, що викликають загострення, може бути невелика і не досягати критичного порогу (низька бактеріальна навантаження).
Такі загострення з невисокою бактеріальної навантаженням позначаються як слизові і мають більш низьку ймовірність інфекційної природи. Антибактеріальна терапія може часто надаватися неефективною при низькій бактеріальної навантаженні, але набуває значні переваги у хворих з відсутністю модифікуючих факторів і високої бактеріальної навантаженням.
Кількісна гіпотеза “падіння і піднесення” дозволяє пояснити клінічне значення бактеріальної інфекції в частоті і характер загострень, різному відповіді на антибактеріальну терапію у хворих, тривалості і якості ремісії, ризик виникнення рецидивів.
У випадках повної ерадикації збудника час, що потрібен для подальшого досягнення кількості мікроорганізмів вище порогу клінічної маніфестації, виявляється більш тривалим, що забезпечує більш тривалу ремісію і тривалий безрецидивної період.
Якщо призначений антибіотик не забезпечує повної ерадикації мікроорганізмів, а лише зменшує мікробну навантаження нижче порога клінічної маніфестації, ремісії виявляються нестійкі та нетривалі.
З урахуванням викладеного призначення адекватного АП, забезпечує мікробну ерадикацію, слід розцінювати не тільки як спосіб купірування поточного, але і як профілактику наступних інфекційних загострень ХОЗЛ.
Таким чином, наявні дані свідчать про те, що у випадках досягнення ерадикації значно підвищується клінічна ефективність антибактеріальної терапії, зменшується ризик розвитку антибіотикорезистентності, збільшується тривалість безрецидивного періоду перебігу захворювання, знижується вартість лікування хворих.
У світлі сучасних вимог до АП, назначаемому хворим із загостренням хронічного бронхіту, оптимальним слід вважати препарат з наступними властивостями:• антимікробна активність проти основних бактеріальних збудників загострень хронічного бронхіту;
Лікар, який курує хворих на ХОЗЛ, має бути обізнаний про те, якою мірою різні АП зазначених груп відповідають вимогам оптимального препарату.
Активність проти ключових мікроорганізмів при загостреннях ХОЗЛ. Оскільки метою антибактеріальної терапії інфекційних загострень ХОЗЛ є ерадикація етіологічно значимого збудника, основною вимогою до антибіотика слід вважати його високу антибактеріальну активність, а точніше ерадикаційну здатність по відношенню до ключових мікроорганізмів у хворих з загостренням захворювання.
Спектр основних мікроорганізмів в розвитку інфекційних загострень ХОЗЛ і ймовірність етіологічної ролі того чи іншого мікробного патогена в конкретній клінічній ситуації є основними критеріями вибору початкового АП.
Антибактеріальна терапія загострень ХОЗЛ в більшості випадків має емпіричний характер з урахуванням орієнтовної етіологічної діагностики, заснованої на клінічній ситуації (тяжкість загострення, фонова патологія та ін).
З метою вибору оптимального АП доцільна стратифікація пацієнтів в залежності від тяжкості загострення.
При легкому загостренні найбільш частими збудниками є H. Influenzae (нетипируемые і некапсулированные форми), S. pneumoniae, M. catarrhalis.
При більш важких загостреннях (виражена дихальна недостатність, декомпенсація супутньої патології та ін), нерідко вимагають госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, питома вага перерахованих мікроорганізмів знижується і збільшується частка грамнегативних бактерій сімейства Enterobacteriacеae, а також P. aeruginosa.
Значно частіше виявляються штами H. Influenzae, що продукують b-лактамази.Фактори ризику колонізації P. aeruginosa при загостренні ХОЗЛ:• часті призначення антибіотиків (не менше 4 разів за останній рік), тяжкість загострень (ОФВ1{amp}lt;
З урахуванням ймовірність етіологічної ролі того чи іншого мікроорганізму при загостреннях ХОЗЛ в залежності від тяжкості препаратами першого ряду у хворих з нетяжкими загостреннями можуть бути амоксицилін або амоксицилін/клавуланова кислота, макроліди.
При важких загостреннях переважніше призначення захищених пеніцилінів (амоксицилін/клавуланова кислота), цефалоспоринів ІІ покоління (цефуроксим) або III покоління (цефотаксим, цефтріаксон внутрішньовенно, цефіксим всередину), респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Проблема антибіотикорезистентності збудників позалікарняних респіраторних інфекцій, зазначена у 90-ті роки минулого століття, неухильно зростає, що вимагає перегляду підходів до антибактеріальної терапії.
У Росії стійкість S. pneumoniae до бензилпеніциліну досягає істотної величини (15-20%), в той же час стійкість до амоксициліну та амоксициліну/клавуланату зберігається на мінімальному рівні (менше 1%).
Також невисокий рівень стійкості пневмококів відзначений до цефалоспоринів II–III покоління, однак слід зазначити, що ефективність цефуроксиму знижується у разі антибиотикорезистентных штамів S. pneumoniae.
Рівень стійкості пневмококкак макролідних антибіотиків в центральному регіоні Росії досягає 10-15%, але при цьому стійкість чітко асоціюється з клінічним невдачею лікування цими антибіотиками.
Мінімальна стійкість S. pneumoniae відзначена до респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин). Таким чином, найбільш надійними антипневмококковыми препаратами залишаються амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, цефалоспорини III покоління та респіраторні фторхінолони, причому останні клінічно ефективні і у разі полірезистентних штамів S. pneumoniae.
По всій видимості, нова лікарська форма амоксицилін/клавуланату з підвищеним вмістом амоксициліну (амоксициліну 875 мг клавуланат 125 мг) також надійно долає невисокий рівень стійкості S. pneumoniae до b-лактамів.
Основний механізм стійкості H. Influenzae і M. catarrhalis до b-лактамів пов’язаний з продукцією b-лактамаз, гідроліз природні і напівсинтетичні пеніциліни, при цьому захищені пеніциліни зберігають активність.
Якщо частота продукції b-лактамаз у H. Influenzae в РФ невисока (в межах 5%), то більшість штамів M. catarrhalis ({a}gt;90%) є продуцентами. Таким чином, щодо цих мікроорганізмів захищені пеніциліни мають перевагу порівняно з незахищеними.
Практично відсутні стійкі штами цих мікроорганізмів до цефалоспоринів II–III покоління та фторхінолонів. Стійкість також мінімальна до макролідів, але ці антибіотики характеризуються більш низькою природною активністю щодо мікроорганізмів у порівнянні з b-лактамами та фторхінолонами.
При прийнятті рішення про призначення антибіотика лікар повинен вміти виявляти фактори ризику резистентності S. pneumoniae до пеніциліну та макролідів.
Фактори ризику антибіотикорезистентності S. pneumoniae:• літній вік, особливо пацієнти будинків престарілих;• діти, які відвідують дитячі дошкільні установи і часто хворіють;• попереднє використання системних антибіотиків;
• нещодавня госпіталізація;• важкі соматичні захворювання.Тактика лікаря у пацієнтів з ХОЗЛ та високим ризиком антибіотикорезистентності повинна базуватися на наступних рекомендацій:• облік регіональних особливостей резистентності;
• облік наявності факторів ризику антибіотикорезистентності;• використання (перевагу) раніше не які призначалися антибіотиків;• використання препаратів, до яких реєструється невисокий рівень стійкості патогенів (респіраторні фторхінолони, захищені пеніциліни).
Антибиотикорезистентность
При виборі оптимального АП важлива його здатність проникати в бронхіальний секрет і накопичуватися в слизовій оболонці. Так, аміноглікозиди, зокрема гентаміцин, накопичуються в паренхімі легені в недостатній кількості, в той час як макроліди, респіраторні фторхінолони, особливо моксифлоксацин та левофлоксацин, створюють високу концентрацію у легенях, бронхіальному секреті і альвеолярних макрофагах.
Накопичення препарату в бронхіальному секреті створює оптимальні умови для мікробної ерадикації позаклітинних патогенів, а висока концентрація антибіотика всередині клітин може набувати особливого значення при ймовірність етіологічної ролі атипових мікроорганізмів (Chlamydia pneumoniae) у розвитку загострень ХОЗЛ.
Фармакокінетика деяких АП може змінюватися при взаємодії з іншими медикаментами, що набуває особливого значення у хворих похилого та старечого віку, які одержують різні лікарські препарати з приводу часто наявною у них супутньої патології (препарати кальцію, заліза, нестероїдні протизапальні засоби) або в якості симптоматичної терапії при бронхообструктивному синдромі (теофілін).
Режим дозування. Зручний для хворого режим дозування АП (шлях введення препарату, кратність і тривалість прийому) поряд з доброю переносимістю препарату є одним з факторів, що забезпечують комплаєнс пацієнта щодо виконання лікарських призначень, а отже, й підвищують ефективність лікування.
У більшості випадків загострень ХОЗЛ антибіотики слід призначати всередину. Це забезпечує більшу комплексність хворих, а також знижує ризик ін’єкційних ускладнень, які у літніх можуть набувати серйозні наслідки (флебіти, гематоми).
Показаннями для парентерального застосування антибіотиків є:• порушення з боку шлунково-кишкового тракту,• неможливість і відсутність контролю за прийомом препарату,• тяжке загострення ХОЗЛ,• необхідність проведення штучної вентиляції легенів.
Лікування пневмонії при ХОЗЛ
Застосування інгаляційних кортикостероїдів при ХОЗЛ у поєднанні з бета-2-агоністами тривалої дії сприяє зменшенню кількості загострень та поліпшення якості життя хворих. Однак у медичній практиці відомі випадки виникнення пневмонії на тлі використання даних препаратів.
Зважаючи на наявність ймовірність розвитку пневмонії, застосування інгаляційних стероїдів повинно проводитися під контролем лікаря-пульмонолога, який своєчасно виявить симптоми пневмонії і призначити адекватну терапію, тим самим запобігши серйозні ускладнення захворювання.
На сьогоднішній день безліч медичних центрів пропонують діагностику та лікування ХОЗЛ у Москві. Клініка терапії Юсуповской лікарні є найбільш сучасним з них. Консультації проводять провідні пульмонологи столиці – доктор медичних наук, професор Олександр В’ячеславович Авер’янов та кандидат медичних наук Олександр Євгенович Шуганов.
У лікуванні ХОЗЛ фахівці Юсуповской лікарні використовують комплексний підхід із залученням вузьких фахівців: кардіологів, терапевтів, ендокринологів та реабілітологів. Особливе значення надається реабілітаційним заходам, які спрямовані на покращення якості життя хворих.