Форми полипозного риносинуситу його симптоми і лікування

Симптоматика захворювання

Поліпи є доброякісними пухлинами. Їх виникнення пояснюється появою запальних вогнищ, які вражають м’які тканини пазух носа. Такий патологічний стан перешкоджає проникненню поживних речовин, в результаті чого відбувається витончення і втрата пластичності слизової.

Організм намагається повернути її у первісний стан. За рахунок цього в носовій порожнині замість истончений з’являються нові шари тканини. По мірі прогресування патологічного стану в пазухах виникають краплеподібні поліпи, наповнені інфільтратом.

Такі пухлини завжди зароджуються цілим розсипом. Вони облаштовуються на стінках пазух, створюючи групи. У підсумку повноцінне проникнення повітря та рідин там порушується. А повне блокування носової порожнини змушує людину вдихати і видихати повітря через рот.

Слід сказати, що хронічний поліпозний риносинусит (за МКХ-10 код J01), незважаючи на схожу клінічну картину і причини розвитку, – це окреме захворювання. На відміну від названої патології, при синуситі аномальні пухлини з’являються в області навколоносових пазух.

Хронічний поліпозний риносинусит найчастіше розвивається у дорослих осіб. В групу ризику входять люди 50-60 років. Чоловіки страждають на цю недугу значно частіше за жінок. Захворювання вважається хронічним, якщо симптоми турбують людину протягом 3 місяців і більше. У процес можуть залучатися різні пазухи носа (гайморові, клиноподібна, лобові, гратчасті).

Хронічний поліпозний риносинусит буває 3 видів: бактеріальних, грибкових і змішаним. Грибкові риносинусити поділяються на такі різновиди:

• алергічні грибкові;
• поверхневий мікоз;
• інвазивні;
• грибковий куля.

Поліп може бути один або ж спостерігається поліпоз. Поодинокі поліпи зустрічаються найбільш часто. Вони не становлять великої загрози для здоров’я і життя хворої людини. Тим не менш поліпи великих розмірів можуть звужувати просвіт повітроносних шляхів і утруднювати дихання. Нерідко дихання через ніс стає неможливим, людина дихає ротом.

Причини риносинуситу різні. Захворювання є інфекційним. В якості збудника інфекції можуть виступати наступні мікроорганізми: стрептококи, гемофільні палички, моракселлы, стафілококи, протей, псевдомонади, атипові збудники (хламідії), грибки роду Аспергиллус і Кандида.

Поліпи можуть виникати первинно (на тлі викривлення носової перегородки та інших анатомічних аномалій) і вдруге. Вторинні поліпи розвиваються при запаленні придаткових пазух носа. У розвитку полипозного риносинуситу відіграють роль такі сприятливі чинники:

• викривлення перегородки носа;
• часті простудні захворювання;
• імунодефіцит;
• гіповітаміноз;
• переохолодження;
• дихання через ніс в холодну погоду;
• наявність риніту;
• наявність аденоїдів;
• гастроезофагеальний рефлюкс;
• наявність норицевих ходів між ротовою порожниною і гайморової пазухи;
• порушення мукоциліарного транспорту;
• карієс;
• вдихання подразнюючих речовин (пилу, токсичних з’єднань);
• шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю).

Нерідко хронічна форма захворювання виникає на тлі гострої, коли не проводиться належного лікування.

Симптоми риносинуситу нечисленні. Найбільш частими проявами захворювання є наступні:

• утруднення дихання через ніс;
• постійний головний біль;
• рясні гнійні виділення з носових ходів;
• неприємний запах з рота;
• гугнявість;
• зниження сприйняття запахів.

Нерідко симптоми включають відчуття стікання слизу по горлу. Додаткові симптоми включають сльозотеча, порушення слуху, періодичне незначне підвищення температури тіла, загальне нездужання, відчуття тяжкості в обличчі, припухання повік або області біля носа.

Симптоми визначаються формою риносинуситу. При этмоидите (запаленні гратчастих пазух) відзначається виражена гугнявість. Нерідко спостерігається набряклість і гіперемія в області очей, неприємний присмак у роті.

Ця патологія, також як поліпоз інших систем та органів, формується довгий час. При цьому скарги на неприємні відчуття атакують хворого поступово, з часом наростаючи в силі. Якщо поліпозний риносинусит викликав пансинусит, гайморит чи риніт, хворий в першу чергу помітить симптоми розвитку саме цих захворювань.

Під час загострення патології пацієнт може помітити наступні симптоми:

• болі в голові;
• нездужання;
• слабкість в тілі;
• збільшення температури тіла;
• болі в області синусів, які розташовані по краях крил носа;
• відчуття тиску в обличчі, яка спостерігається постійно (це відбувається тільки при перебігу верхньощелепного синуситу);
• виділення густого слизу, в складі якої буде присутній гній.

До додаткових симптомів, що характеризують поліпозний риносинусит, відноситься погіршення якості нюху і зміна голосу. Залежно від патогенезу захворювання, симптоми риносинуситу можуть бути різними, а також мати різну силу.

Тому намагатися своїми силами боротися з патологією не варто – краще відвідати лікаря, щоб він провів діагностику, поставив правильний діагноз, оцінив загальний стан здоров’я і призначив ефективне комплексне лікування.

В такому випадку потрібно терміново відвідати ЛОР-лікаря, щоб провести своєчасну діагностику і почати комплексне лікування. В іншому випадку поліпи все сильніше розростатися, що негативно позначиться на загальному стані хворого і роботу дихальних органів.

Діагностика хвороби проводиться в кілька етапів. Першим і найбільш важливим вважається повний огляд пацієнта (точніше, носових пазух і порожнини носа), виявлення скарг, а також ознайомлення з особливістю перебігу хвороби.

Кожному хворому обов’язково призначать проходження риноскопії, завдяки якій вдасться виявити або спростувати перебіг запалення, а також оцінити розмір і визначити кількість новоутворень.

До додатковим діагностичним методам належить:

• рентген;
• проведення УЗД;
• комп’ютерна томографія;
• МРТ.

Такі методи допомагають уточнити діагноз, а також оцінити загальний стан дихальних органів. Після постановки точного діагнозу хворому виписують медикаментозну терапію, засоби якої дозволяють повністю позбутися від поліпів, нормалізувати стан слизового шару, а також поліпшити дихання хворого.

Основний

завданням лікаря-оториноларинголога є проведення комплексного

лікування, що дозволяє продовжити безсимптомний період полипозного

риносинуситу та поліпшити якість життя пацієнта. В деяких випадках

необхідні повторні і багаторазові щадні ендоскопічні

втручання в порожнині носа і навколоносових пазухах.

Спостереження

у лікаря-оториноларинголога повинно бути систематичним, не рідше одного

разу на 3 місяці. Успіх лікування залежить не лише від проведеної

операції, досвіду хірурга, але і від виконання самим пацієнтом даних йому

рекомендацій.

Список літератури

МРТ – магнітно – резонансна томографія;

КТ – комп’ютерна томографія;

ПРС – поліпозний риносинусит;

ОНП – навколоносові пазухи;

MBP – major basic protein – головний еозинофільний білок;

БА – бронхіальна астма;

Ig – імуноглобулін Е;

LTC-4, LTD 4, LTE-4 – лейкотрієни З-4, D-4, Е-4;

ІЛ – інтерлейкін;

НПЗП – нестероїдні протизапальні засоби;

AERD – aspirin exacerbated respiratory disease – непереносимість НПЗЗ;

ИнГКС – інтраназальні глюкокортикостероїди.

1. Піскунов С. З. та ін До питання про патогенез і морфогенезе антрохоанальных поліпів. Ріс ринол 1997; 3: с. 22-27.
2. Поліпозний риносинусит. В кн: Раціональна фармакотерапія

   захворювань вуха, горла і носа. /Під ред. Лопатіна А. С. М.: Литтерра;

   2011; с. 344-351;

3. Рязанцев С. В., Артюшкина В. К., Начаров П. В., Лаптієва М. А.

   Сучасні аспекти системної кортикостиройдной терапії у хворих

   хронічним полипозным риносинусит. Російська оториноларингологія.

   2013; №2: с. 114-121;

4. Рязанцев С. В., Артюшкина В. К., Будковая М. А. Історичні та

   сучасні аспекти лікування хронічного полипозного риносинуситу.

   Доктор.Ру. 2013; №8: с. 9-13;

5. Badia L, Lund V. Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs 2001; 61: p.573-578;
6. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. / Fokkens W. J. [et al.]. Rhinology. 2012; 50 Suppl. 23: p.1-298;
7. Holmberg K, Karlsson G. Nasal polyps: medical or surgical management? Clin Exp Allergy 1996; 26 Suppl. 3: p.23-30;
8. Kozlov

   V. S., Savlevich E. L., Chronic rhinosinusitis with nasal polyps. The

   recent trend in the studies of the pathogenesis, diagnosis and treatment

   of this desease. Вісник оториноларингології 2015; №4: с. 107-111.

9. Mashkova

   T. A., Мальцев A. B. Clinical and laboratory evaluation of nasal

   obstruction in patients with polypoid rhinosinusitis. Російська

   оториноларингологія 2015р; №6: с. 43-45.

10. Ragab

    S., Lund V. J., Scadding G. K. Evaluation of the medical and surgical

    treatment of chronic rhinosinusitis: A prospective randomized controlled

    trial. Laryngoscope 2004; 114(5): p.923-930;

11. Settipane

    G. Epidemiology of nasal polyps. In: Settipane G, Lund VJ, Bernstein

    JM, Tos M, eds. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathogenesis and Treatment.

    Providence, RI: Oceanside Publications; 1997: p.17-24;

12. Small

    C. B., Hernandes J., Reyes A. et al. Efficacy and safety of mometasone

    furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin. Immunol. 2005;

    116: p.1275-1281;

13. Stjarne

    P, Ollson P, Alenius M. Use of mometasone furoate to prevent polyp

    relapse after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

    2009; 135: p.296-302;

14. Varvyanskaya

    A. V., Lopatin A. S. Efficacy of long-term low-dose macrolide therapy in

    preventing early recurrence of nasal polyps after endoscopic sinus

    surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2014 Jul;4(7): p.533-41;

15. Weschta

    M., Rimek D., Formanek M. et al. Topical antifungal treatment of

    chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A randomized, double-blind

    clinical trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113(6): p.1122-1128.

16. Yaz?c? Z. M, Say?n I, Bozkurt E., Kayhan F. T. Effect of montelucast on quality of life in subjects with nasal polyposis accompanying bronchial asthma/

Причини виникнення

Точні передумови до розвитку хронічного полипозного риносинуситу поки не відомі. Серед сприятливих умов фахівці виділяють наступні:

• муковісцидоз;
• спадковість;
• хронічний гайморит з гнійними процесами;
• грибкове ураження організму;
• надмірна чутливість до саліцилової кислоти;
• алергії, в тому числі риніт;
• не вилікувана вчасно риносинусит в гострій формі.

Ця патологія є інфекційної і розвивається внаслідок зараження організму:

• хламідіями;
• стрептококами;
• псевдомонадами;
• грибком Candida;
• стафілококом.

Етіологія

Зрозуміло, з-за великої кількості провокуючих факторів існує різноманітність симптомів і ознак, які ускладнюють діагностику та лікування. Тому клінічну картину описуваного захворювання слід знати детально.

Запальні вогнища в носовій порожнині і самі поліпи утворюються внаслідок впливу таких факторів:

• переохолодження;
• присутність свищів між гайморової пазухою і ротовою порожниною;
• ослаблений імунітет;
• карієс;
• гіповітаміноз;
• рефлюкс-езофагіт;
• викривлення носової перегородки.

Крім усього іншого, гормональний чинник у патогенезі хронічного полипозного риносинуситу грає не останню роль. Порушення в роботі ендокринної системи незмінно призводять до ослаблення імунної і збоїв у функціонуванні інших органів.

До числа умов, що викликають зародження хронічного полипозного риносинуситу, належать і такі шкідливі звички, як куріння та вдихання шкідливих хімікатів.

Єдиної теорії етіопатогенезу на сьогоднішній день не існує. З

великою часткою впевненості можна говорити, що ПРС є

полиэтиологичным захворюванням. При цьому існують локальні,

обмежені тільки слизовою оболонкою навколоносових пазух (ОНП) і

системні форми захворювання, при яких поліпоз поєднується з

бронхіальну астму (БА), непереносимість нестероїдних

протизапальних засобів (НПЗЗ) (aspirin exacerbated respiratory

disease – AERD), муковісцидоз, синдром Картагенера та ін.

З гістологічної точки зору носової поліп складається з

пошкодженого, нерідко метаплазированного епітелію, розташованого на

товстій базальній мембрані і набряку строми, містить невелику

кількість залоз і судин і практично позбавленою нервових закінчень.

Строма типового поліпа містить фібробласти, що формують опорний

каркас, псевдокисты і клітинні елементи, основними з яких є

еозинофіли, розташовані навколо судин, залоз і безпосередньо під

покривним епітелієм.

Передбачається, що на ранній стадії освіти

поліпа в результаті повторних інфекцій розвивається хронічний набряк

власного шару слизової оболонки, викликаний порушенням

внутрішньоклітинного транспорту рідини.

Эозинофильное запалення. Еозинофіли є ключовими клітинами

запального процесу при ПРС. Доведено, що в тканини поліпа підвищено

вміст інтерлейкіну-5 (ІЛ-5), эотаксина, эозинофильного катіонного

білка (eosinophil cationic protein) та альбуміну, які здатні

стимулювати підвищену міграцію еозинофілів, або подовження терміну їх

життя в тканини (апоптоз), або комбінацію цих двох факторів.

Роль IgE-залежною алергічної реакції в патогенезі ПРС достовірно

не доведена. Хоча гістологічні знахідки в тканини поліпів і слизової

оболонці носа при алергічному риніті подібні (тканинної набряк, клітинна

еозинофільна інфільтрація), більшість епідеміологічних та

клінічних спостережень відкидають етіологічну роль алергії при ПРС.

Поширеність алергії до пилку рослин у хворих на ПРС і в загальній

популяції однакова і становить приблизно 10%. Поширеність ПРС

серед хворих з алергічним ринітом також не перевершує

поширеність цього захворювання в загальній популяції.

Дослідження

показали, що у хворих на ПРС і супутнім поліноз зростання поліпів не

прискорюється під час сезону пилкування рослин. Швидше за все, IgE-залежна

алергія є одним з етіологічних факторів, а супутнім

захворюванням, здатним обважнювати протягом ПРС і прискорювати рецидивування

процесу.

Згідно теорії порушення метаболізму арахідонової кислоти,

саліцилати, інгібуючи циклооксигеназу активують альтернативний шлях

метаболізму арахідонової кислоти, яка перетворюється в лейкотрієни під

впливом 5-ліпоксигенази.

Продуктами липоксигеназного шляху розпаду

арахідонової кислоти є лейкотрієни LTC-4, LTD 4, LTE-4 та ін,

які є потужними провоспалительными медіаторами. Лейкотрієни

здатні стимулювати міграцію еозинофілів в слизову оболонку

дихальних шляхів, де в результаті розвивається характерний

запальний процес.

Роль бактерій у патогенезі ПРС також залишається не до кінця з’ясованою.

Нещодавно було показано наявність специфічних IgE до екзотоксину

золотистого стафілокока у 50% хворих на ПРС. Можливо, бактерії можуть

брати участь у патогенезі ПРС, але не в якості звичайних алергенів,

викликають продукцію IgE, а граючи роль суперантигенов, що підтримують

процес эозинофильного запалення.

Передбачається, що ентеротоксин

золотистого стафілокока, граючи роль суперантигена, здатний викликати

освіта і бурхливе зростання поліпів, а також розвиток супутньої БА.

Етіологічну роль бактерій в якійсь мірі підтверджує

існування так званих «нейтрофільних» поліпів або

полипозно-гнійної форм хронічного риносинуситу.

Грибкова теорія патогенезу. Елементи міцелію, що потрапляють у верхні

дихальні шляхи, в процесі дихання виявляються як у здорових осіб, так і

у схильних до розвитку ПРС. Т-лімфоцити в останніх активують

еозинофіли і змушують їх мігрувати в слиз, що міститься в ОНП.

Групи еозинофілів оточують і знищують грибкові елементи шляхом

виділення містяться в їх цитоплазмі токсичних білків: головного

эозинофильного білка (major basic protein, MBP), эозинофильного

катіонного білка, еозинофільної пероксидази і эозинофильного

нейротоксин.

В результаті в просвіті ОНП утворюється дуже густий муцин,

містить велику кількість токсичних білків, який і надає

шкідливу дію на слизову оболонку, викликаючи в ній хронічний

запальний процес та зростання поліпів.

Таким чином, вважають, що

елементи міцелію грибів можуть ініціювати і підтримувати запальний

процес і зростання поліпів в ОНП у схильних до цього осіб. Однак

достовірних підтверджень цієї теорії поки що не отримано.

Вірусні респіраторні інфекції. Доказів вірусної природи ПРС

поки не існує. Проте є досить переконливий клінічний

досвід, який свідчить про те, респіраторні вірусні інфекції найчастіше

сприяють рецидиву і стрімкого зростання поліпів на тлі,

здавалося б, досягнутої ремісії.

Генетичні фактори. Цілком ймовірно, що генетична

схильність є одним з факторів ризику розвитку ПРС.

Непрямим підтвердженням цієї гіпотези є тісний зв’язок між

полипозным процесом в ОНП і такими генетично зумовленими

захворюваннями як муковісцидоз, синдром Картагенера.

Цитогенетичний

аналіз показав, що в кариотипах чоловіків хворих на ПРС значно частіше,

Чим у здорових осіб відзначається збільшення протяжності

гетерохроматиновых ділянок довгого плеча Y-хромосоми.

У кариотипах

жінок з цим захворюванням також спостерігалося збільшення гетерохроматину в

9 і 16 хромосоми. Наука поки далека від ідентифікації конкретного гена,

відповідального за розвиток цієї хвороби.

Механізмом утворення поодиноких великих солитарных (наприклад,

антрохоанальных) поліпів може бути наявність певних

патологічних умов у самих ОНП (наприклад, додаткового соустья

верхньощелепної пазухи в задній фонтанеллі, кісти).

Такий поліп зазвичай

складається з кістозної (антральной) і назальної частин. Остання

являє собою продовження стінок кісти, що випали в порожнину носа і, в

силу особливостей аеродинаміки носа, продовжують своє зростання

напрямку до носоглотці.

Причиною розвитку локального полипозного процесу можуть бути

анатомічні аномалії будови (викривлення перегородки носа, аномалії

середньої носової раковини, крючковідного відростка), що призводять до

порушень аеродинаміки порожнини носа.

Зміна напрямку основної

повітряної струменя веде до постійного подразнення певних ділянок

слизової оболонки. Вплив повітряного струменя, що несе у своєму складі

різні антигени і мікроорганізми, може вести до морфологічної

розбудові окремих ділянок слизової оболонки.

Клітинна

інфільтрація в цій галузі призводить до гіпертрофії і поступового блоку

остиомеатального комплексу. При цьому поліпозний процес нерідко

розвивається в областях контакту протилежних поверхонь слизової

оболонки.

Згідно багатофакторної теорії ПРС в організмі можуть існувати

різні біологічні дефекти, вроджені або придбані та

існуючі на різних рівнях – організменної, органному, клітинному і

субклітинному.

Стосовно до ПРС организменные біологічні дефекти

можуть бути у вигляді дисбалансу вегетативної нервової системи,

включаючи гіперреактивність її парасимпатичного відділу. Біологічні

дефекти можуть так і не проявлятися клінічно протягом усього життя, якщо

не будуть спровоковані якимись факторами зовнішнього середовища

(інфекційними агентами, алергенами, механічними, фізичними або

хімічними впливами), що грають роль своєрідного пускового

механізму.

Самостійним патогенетичним механізмом утворення поліпів

є хронічне гнійне запалення слизової оболонки ОНП. В даному

разі поліпоз є вторинним і переважно локалізується в

ураженій запальним процесом пазусі.

Це дозволяє умовно

віднести дану форму ПРС до локальних процесів. Таким чином, локальний

поліпозно процес відрізняється від дифузного, що супроводжується

поетапним залученням слизової оболонки всіх ОНП і є

системною патологією, пов’язаною із змінами в імунній системі і загальної

реактивності організму.

Додаток Ст. Інформація для пацієнтів

В

лікуванні ПРС використовують як медикаментозні, так і хірургічні методи.

Згідно сучасним погоджувальних документів, до лікування ПРС (за

винятком одностороннього) слід підходити з терапевтичних, а не з

хірургічних позицій.

В більшості випадків використовується комплексний

підхід. Це обумовлено тим, що велика частина пацієнтів звертається до

оториноларинголога при наявності вже обтуруючих поліпів і стійкою

назальної обструкції, коли медикаментозна терапія не може надати

вираженого лікувального ефекту.

У той же час однобічний поліпозний

процес є показанням до хірургічного лікування, нерідко вимагає

корекції внутриносовых аномалій і втручання в межах однієї

ураженої пазухи. При адекватно проведеної операції таке захворювання

зазвичай не рецидивує.

«Золотим стандартом» раціональної фармакотерапії ПРС у типових

випадках вперше виявленого двостороннього процесу вважаються полипозного

кортикостероїдна терапія, яка може бути топічної, системної або

представляти собою різні за термінами комбінації цих двох методів.

При призначенні адекватної терапії на ранній стадії захворювання

можливо досягнення тривалої ремісії, однак після скасування ИнГКС

рецидив нерідко настає в короткі терміни. При дифузному поліпозі

прогноз залежить від кількості і характеру перенесених раніше операцій і

прихильності пацієнта до підібраної базисної терапії.

Рецидив в

більшості випадків наступає в терміни від 3 до 5 років після операції,

причому у пацієнтів молодше 30 років ці терміни можуть бути істотно

коротше. При локальних формах ПРС прогноз більш сприятливий.

В цілому російські стандарти лікування поліпозних риносинуситов

відповідають наведеним стандарту EPOS – 2012. Однак є

невеликі корекції, стосовно до Російського охорони здоров’я.

Так, в Росії поки не зареєстровані топічні стероїди у вигляді

крапель, не рекомендовано топическое застосування доксицклина (прибрані

таблиці). Як вже говорилося, тривале застосування антибіотиків для

лікування поліпозних синуситів викликало практичні одностайне заперечення

членів експертної ради та з даної таблиці виключено.

Різновиди хвороби

Клініцисти використовують класифікацію, що базується на етіології, перебігу, тяжкості перебігу, локалізації запалення.

По етіології:

• змішаний;
• вірусний;
• бактеріальний;
• грибковий.

По локалізації запалення:

• односторонній;
• двосторонній.

За течією:

• гострий;
• хронічний;
• рецидивуючий.

По тяжкості перебігу патології:

• легка форма;
• середньотяжка;
• важка.

Хронічний поліпозний риносинусит (за МКХ-10 код J01) поділяється на категорії по тяжкості течії, місцем знаходження та причин появи новоутворень.

Так, в залежності від області розташування захворювання буває одно – і двостороннім. А по виду збудників патологія поділяється на такі види:

• вірусна;
• бактеріальна;
• грибкова;
• змішана.

За характером перебігу риносинусит підрозділяється на середньоважкий, легкий і важкий.

Додаток А2. Методологія розробки клінічних рекомендацій

Це захворювання, як поліпоз слизових оболонок інших органів, формується протягом тривалого часу. Скарги з’являються поступово, так само розгортається і клінічна картина. Якщо причиною гіперплазії слизової оболонки став хронічний риніт або пансинусит, то на першому місці присутні симптоми цих захворювань.

В періоди загострень клінічна картина складається з інтоксикаційного синдрому (підвищення температури тіла, головний біль, нездужання) і характерних симптомів, пов’язаних із запаленням придаткових пазух носа.

Пансинусит проявляється болем в області синусів, її посиленням при рухах головою, почуттям тиску, появою густого гнійного відокремлюваного, закладеністю носа, зміною голосу і погіршенням нюху.

Якщо при хронічному нежиті або пансинусите почалося розростання слизової оболонки, то між періодами загострень повного одужання не настає. Гіперплазія і поява поліпів – це хронічний осередок інфекції, постійна загроза здоров’ю і почастішання періодів загострення, які у свою чергу призводять до хронічного полипозному риносинуситу.

Крім того, дифузний поліпоз в придаткових синусах механічно перешкоджає їх нормальному дренажу, і пансинусит з характерними симптомами, хоч і згладженими, є і в періоди ремісій.

При нормальному самопочутті, без інтоксикаційного синдрому, пацієнт починає скаржитися на наростаючу закладеність носа. Пансинусит полипозного характеру характеризується двосторонньою закладеністю, що не залежить від пори року та часу доби.

Відзначається часте і багаторазове чхання, що потребує в подальшому диференціальної діагностики з алергічним ринітом або синуситом. Далі людини починають турбувати постійні слизові або слизово-гнійні виділення з носа.

Початковим симптомом, який свідчить про наявність новоутворень носової порожнини, вважається утруднене дихання. Цей ознака супроводжується і рядом інших явищ:

• гнусавостью;
• погіршення нюху;
• появою мігрені;
• відчуттям дискомфорту в області перенісся;
• неприємний запах з ротової порожнини;
• гнійними виділеннями із носа;
• неприємними відчуттями за очницями.

По мірі прогресування патології і при відсутності належного лікування, аномальні новоутворення поширюються в носові порожнини. На цій стадії у хворого з’являється відчуття підвищеного тиску в носі і присутності чужорідного предмету.

Справжні

клінічні рекомендації були розроблені з метою ознайомити лікарів

(оториноларингологів, педіатрів і лікарів загальної практики) з сучасними

принципами діагностики, консервативного та хірургічного лікування

полипозного риносинуситу.

Дані клінічні рекомендації не замінюють клінічного мислення

лікаря, проте дають загальну стратегію і алгоритм лікування пацієнта з ПРС.

Клінічні рекомендації орієнтовані на всіх фахівців, які

можуть зустрічатися з пацієнтами із зазначеною патологією, в тому числі

лікарів загальної практики, терапевтів і педіатрів.

Методологія розробки клінічних рекомендацій заснована на

первісному складанні за схемою, заснованому на клінічному досвіді,

сучасний стан проблеми і актуальних нормативних правових актах, з

наступним щорічним обговоренням у професійному середовищі і внесення

доповнень і змін за результатами резолюцій конференцій і

національних конгресів у випадку їх затвердження в Міністерстві

охорони здоров’я.

Таблиця П1 – Використані рівні достовірності доказів

Клас (рівень)	Критерії достовірності
I (A)	Великі подвійні сліпі плацебоконтролируемые дослідження, а також дані, отримані при мета-аналізі декількох рандомізованих контрольованих досліджень.
II (B)	Невеликі і контрольовані рандомізовані дослідження, при яких статистичні дані побудовані на невеликому числі хворих.
III (C)	Нерандомизированные клінічні дослідження на обмеженій кількості пацієнтів.
IV (D)	Вироблення групою експертів консенсусу з певної проблеми

Таблиця П2 – Використані рівні переконливості рекомендацій

Шкала	Ступінь переконливості доказів	Відповідні види досліджень
A	Докази переконливі: є вагомі докази пропонованого твердженням	Високоякісний систематичний огляд, мета-аналіз. Великі рандомізовані клінічні дослідження з низькою ймовірністю помилок і однозначними результатами.
В	Відносна переконливість доказів: є достатньо доказів на користь того, щоб рекомендувати дану пропозицію	Невеликі рандомізовані клінічні дослідження з неоднозначними результатами і середньою або високою ймовірністю помилок. Великі проспективні порівняльні, але нерандомизированные дослідження. Якісні ретроспективні дослідження на великих вибірках хворих з ретельно підібраними групами порівняння.
C	Достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для винесення рекомендації, але рекомендації можуть бути надані з урахуванням інших обставин	Ретроспективні порівняльні дослідження. Дослідження на обмеженій кількості хворих або на окремих хворих без контрольної групи. Особистий неформалізований досвід розробників.

Порядок оновлення клінічних рекомендацій

Клінічні рекомендації будуть оновлюватися кожні 3 роки

Це захворювання, як поліпоз слизових оболонок інших органів, формується протягом тривалого часу. Скарги з’являються поступово, так само розгортається і клінічна картина. Якщо причиною гіперплазії слизової оболонки став хронічний риніт або пансинусит, то на першому місці присутні симптоми цих захворювань.

Ймовірні ускладнення

Історія хвороби при хронічному поліповому риносинусит триває розвитком порушень в роботі серцево-судинної системи пацієнта, внаслідок чого у нього прогресує тахікардія. А відбувається це в результаті надходження недостатньої кількості кисню.

При відсутності необхідної терапії можуть виникнути різні ускладнення, в тому числі:

• відсутність або погіршення апетиту;
• кисневе голодування мозку, в результаті якого знижується працездатність, погіршується пам’ять і концентрація уваги.

Небезпека ж хронічного полипозного риносинуситу криється в тому, що поступово в носових пазухах накопичується гній, який утворює благотворні умови для розмноження бактерій. У результаті мікроби поширюються на прилеглі органи, ушкоджуючи навіть вуха і очі.

Інші наслідки

В якості ускладнень може також виникнути субпериостальный абсцес, сепсис, риногенних тромбоз синусів. Що стосується ризику для зорових органів, то ця система піддається:

• псевдоопухолям очних орбіт;
• дакреоадениту;
• абсцесу століття;
• кон’юнктивіту;
• ретробульбарному невриту;
• панофтальмиту;
• паралічу очного яблука.

Крім цього, саме захворювання може ускладнитися паратонзиллярным абсцесом і отогенний сепсис. У підсумку гнійний риносинусит може спровокувати важкі патології, які в 25 % випадків призводять до летального результату.

Хронічна форма

Для позбавлення від цієї хвороби використовуються дві методики:

• консервативна;
• хірургічна.

Однак згідно з численними відгуками, лікування хронічного полипозного риносинуситу без оперативного втручання не дозволяє досягти повного одужання. Вживання лікарських засобів дає можливість загальмувати прогресування патології та збільшити відстань між наявними пухлинами.

І найчастіше консервативне лікування використовується для збільшення тривалості ремісії. У всіх інших випадках пацієнт направляється на операцію, в процесі якої відбувається видалення новоутворень в носових пазухах.

Сучасна медицина пропонує хворим з таким діагнозом застосування препаратів, які сприяють негайного відмирання клітин наростів. В майбутньому новоутворення виводяться з організму природним шляхом.

Крім того, для лікування хронічного полипозного риносинуситу можна вдатися до систематичних промываниям носових пазух звичайним розчином солі або спеціальними засобами, на кшталт “Квикса” або “Аквамаріса”.

Основні причини:

• неповноцінно пролікований риносинусит в гострій формі;
• зловживання алкогольними напоями;
• куріння;
• алергія;
• наявність недуг стоматологічної сфери.

Основні симптоми патології:

• головний біль;
• зниження нюху;
• з носа виділяється гнійний ексудат;
• закладеність носа;
• підвищена сльозотеча;
• гугнявість;
• гіпертермія;
• тяжкість обличчя з боку локалізації запалення.

1.5 Класифікація

Згідно сучасної міжнародної позиції, всі форми хронічного

риносинуситу поділяють на хронічний риносинусит без поліпів (chronic

rhinosinusitis without nasal polyps – CRSsNP) хронічний риносинусит з

поліпами (chronic rhinosinusitis with nasal polyps – CRSwNP).

В даний момент загальноприйнятої класифікації самого ПРС не

існує. Жоден із запропонованих варіантів не став загальновизнаним і

не використовується в рутинній клінічній практиці. Однак існує

поділ ПРС на підставі гістологічної будови поліпів, особливостей

клінічних проявів і можливих етіологічних факторів.

За гістологічною будовою поліпи ділять на:

1. Набряклі, еозинофільні («алергічні»);
2. Фіброзно-запальні (нейтрофільні);
3. Залізисті;
4. З атипією строми.

За етіопатогенетичному принципом Р. З. Піскунов [1] запропонував класифікувати ПРС наступним чином:

1. Поліпоз в результаті порушення аеродинаміки в порожнині носа і ОНП;
2. Поліпоз в результаті хронічного гнійного запалення слизової оболонки порожнини носа і ОНП;
3. Поліпоз в результаті грибкового ураження слизової оболонки ОНП;
4. Поліпоз в результаті порушення метаболізму арахідонової кислоти;
5. Поліпоз при муковісцидозі, синдромі Картагенера.

Очевидно, що ПРС у його нинішньому розумінні не являє собою

єдиної нозологічної форми, але скоріше є синдромом, який

включає в себе багато патологічні стани, від обмежених

поразок однієї пазухи до дифузного процесу, що поєднується з БА,

непереносимістю НПЗЗ та генетично успадкованими захворюваннями, таким

як муковісцидоз та синдроми нерухомих війок.

З цієї точки зору доцільно виділяти:

1. Дифузний двобічний ПРС — прогресуюче ураження порожнини носа і всіх ОНП;
2. Солітарні поліпи в тому числі (антрохоанальные, сфенохоанальные,

   этмохоанальные) —односторонні процеси, коли уражається одна пазуха.

   Останні, мабуть, мають специфічний патогенез і є

   самостійною нозологічною формою.

Медикаментозне лікування

Обов’язковою умовою ефективної терапії вважається усунення причин захворювання. При цьому необхідно уникати вживання нестероїдних протизапальних медикаментів. Крім того, дуже важливо запобігати проникненню в носову порожнину алергенів. Медикаментозна терапія складається з декількох етапів:

1. Місцеві протизапальні засоби. Для лікування риносинуситу застосовуються, як правило, кортикостероїди, наприклад: “Ринокленил”, “Беконазе” і “Альдецин”. Після використання цих препаратів новоутворення відмирають лише через пару тижнів. А за рахунок того, що застосовувані медикаменти не потрапляють в кровоносні судини, побічні ефекти від такої методики лікування виявляються вкрай рідко. Всього через кілька днів після введення зазначених препаратів пацієнт відчуває значне поліпшення.
2. Антигістамінні засоби. При описуваному патологічному стані використовуються медикаменти другого покоління, аналогічні “Цетиризину”, “Фексофенадину” або “Лоратадину”. Ці препарати приносять досить-таки швидкий результат. Примітно, що вони жодним чином не впливають на центральну нервову систему, завдяки чому не викликають звикання. Антигістамінні препарати запобігають і усувають набряк носової порожнини і дієво борються зі спазмами гладких м’язів.
3. Стабілізатори мембран новоутворень. Одним з найбільш популярних препаратів з цієї категорії вважається “Кетотифен”. Він гальмує діяльність гистаминных рецепторів, завдяки чому виключається ризик скупчення еозинофілів у носовій порожнині.
4. Імуностимулятори. Необхідні для загального зміцнення імунної системи. Завдяки їх використанню зникають інфекційні та вірусні захворювання. Крім того, ці препарати допомагають усунути набряклість і сприяють більш швидкому затягування слизової оболонки.

2.1 Скарги і анамнез

Анамнестичні дані: Уточнюють момент появи і динаміку

скарг, наявність у пацієнтів системних захворювань і алергії. Поєднання

ПРС з БА зустрічається у 45% хворих, з харчовою і лікарською алергією –

у 32% випадків.

При наявності БА обов’язково уточнюють ступінь її тяжкості, форму і характер базисної терапії.

При наявності відомостей про перенесених операціях у порожнині носа і на

ОНП уточнюють обсяг і вид виконаних раніше хірургічних втручань

(петльові полипотомия, «радикальні» операції, ендоскопічна

полисинусотомия та ін).

Корисну інформацію можуть дати наявні гістологічні

укладення старі комп’ютерні томограми. Велике значення мають

відомості про характер проводилося раніше консервативного лікування, його

ефективності, тривалість досягнутої ремісії.

Слід уточнити, які саме препарати і в яких дозах вже

використовував пацієнт: топічні або системні глюкокортикостероїди

(ГКС), антибіотики та інші, якими були по тривалості курси лікування,

були побічні ефекти.

Хірургічне втручання

• Рекомендовано функціональна ендоскопічна хірургія [4, 6, 10].

Рівень переконливості рекомендацій – А (рівень достовірності доказів I)

Операції при хронічному поліповому риносинусит передбачають використання місцевого наркозу і шейвера-микродебридера. Це пристосування, крім порожнистої трубки, облаштовано спеціальним ендоскопом з микрокамерой, яка дає можливість повністю контролювати всі маніпуляції.

Після хірургічного втручання в ніс обов’язково вводяться ватні тампони, щоб зупинити кровотечу. Крім того, пацієнтові в якості реабілітаційної терапії призначаються препарати, які запобігають виникненню рецидивів.

2.2 Фізикальне обстеження

Основні симптоми ПРС — стійка закладеність носа та утруднення

носового дихання. Характерно зниження або повна відсутність нюху.

Виділення з носа зазвичай рідкі, густі, слизові або

слизово-гнійні.

• Рекомендований об’єктивний огляд [2, 4].

Рівень переконливості рекомендацій – У (рівень достовірності доказів II)

Висновок

Для лікування риносинуситу та його профілактики можна вдатися до рецептів народної медицини. Для цього можна скористатися паровими інгаляціями над вареною картоплею, знаменитим бальзамом “Зірочка”, часником або ментолом. Можна використовувати і компрес з відварених яєць, розігрітого річкового піску або морської солі.

https://www.youtube.com/watch?v=iVGLT5aB76U

При лікуванні патології слід брати до уваги кілька правил:

• хворому потрібно пройти тести на алергію для виявлення збудника;
• бажано систематично дотримуватися особливий питний режим;
• судинозвужувальні медикаменти забороняється застосовувати довше тижня.

2.3 Лабораторна діагностика

• Рекомендовано проведення гістологічного дослідження полипозной тканини при поширеному поліповому процесі [7].

• Рекомендовано проведення гістологічного

  дослідження поліпів і слизової оболонки для диференціальної

  діагностики з пухлинним процесом або системними захворюваннями при

  односторонньому процесі [1].

• Рекомендовано проведення цитоморфологического

  дослідження назального секрету або мазків-відбитків зі слизової

  оболонки – при поєднанні ПРС з алергічним ринітом [8].