Що собою являє ліки Утрожестан
Утрожестан (Дюфастон) — це гормональний препарат у вигляді м’яких капсул з оболонкою з желатину. Всередині міститься м’яка, білувата гомогенна субстанція. Володіє гестагенным дією.
Препарат є засобом нового покоління, випускається фірмою «Гедеон Ріхтер». Це аналог «Жанін», і таблетки володіють схожими властивостями. Хочеться зауважити, що препарат силует завдяки своїй низькій вартості більш доступним для наших громадян.
Диеногест, це компонент даного засобу, надає минералокортикоидное, глюкокортикоидное вплив на людський організм. Крім усього іншого диеногест є безпечною речовиною, тому таблетки можуть використовувати практично все, за його застосування немає заборон.
Також в даному медикаменту є ще другий компонент — етинілестрадіол, цей радикал забезпечує відмінну засвоюваність сполук, що дає стабільність дії етинілестрадіолу. Відгуки про силует можна знайти різні, як позитивні, так і негативні.
Точна причина появи ендометріозу донині не встановлена, але фахівці стверджують, що у розвитку даного процесу винні гормональні порушення. Препарат Жанін, а також Ярина дуже ефективні при ендометріозі і це пояснюється механізмом їх дії.
У другій стадії циклу після безпосередній овуляції була відзначена збільшена підготовка організму до вагітності. Жанін і Ярина не дозволяють яйцеклітин виходити з яєчників, вони просто блокують їх.
Протизаплідні в першу чергу знеболюють, нормалізують порушений менструальний цикл, усувають симптоми. Протизаплідні медикаменти не дають проводити овуляцію, тому ендометрій не може сильно розростатися. Крім усього іншого протизаплідні препарати нормалізують менструальний цикл.
Ліки скорочують вироблення естрогенів, що в свою чергу пригнічує розростання ендометрія.
Терапія становить приблизно сім місяців, а іноді навіть більше, тому підготуйтеся морально і фізично до довгого шляху одужання. Таблетки необхідно приймати, слідуючи керівництву по застосуванню.
Даназол і аденоміоз
Якщо хто не в курсі, то дианазол, це гормон синтетичного походження, якщо дівчина буде використовувати його, її організм перестане виробляти статеві гормони, тим самим вогнища аденоміозу суттєво зменшаться.
Аденоміоз і майбутня вагітність
Спираючись на статистичні дані, вогнищева гіперплазія ендометрію і вагітність не можуть існувати в один час. Винятки можуть зазначатися тільки при вогнищевою формою патології.
Дана патологія є одним з причинних факторів безпліддя, що змушує жінку звернутися до гінеколога. Менструальний цикл не має овуляції, тому шанси завагітніти вкрай низькі. Проте в деяких випадках все-таки вдається запліднення яйцеклітини і прикріплення до стінки матки.
Внаслідок цього підвищується ризик розвитку мимовільного аборту на ранньому терміні. При гіперплазії процес виношування плоду може мати ряд патологічних процесів, у тому числі для майбутнього малюка.
Що стосується вагітною, то в цей період підвищується ризик виникнення злоякісної пухлини хвороби, адже знову відзначається гормональна перебудова, яка має безпосередній вплив на гіперплазію.
Однак у деяких випадках, навпаки, спостерігається регресія гіперплазії під впливом прогестерону, якого було недостатньо, а при вагітності його кількість збільшується.
Якщо жінка поки не планує вагітність, але у неї виявили гіперплазію ендометрію, то лікування полягає в прийомі гормональної контрацепції. У випадку, коли жінка хоче мати дітей, але з-за хвороби не настає вагітність, лікування проводиться як даної патології, так і безпліддя.
Багато жінок задаються питанням — Чи можна завагітніти при цьому недугу? В даному випадку це не вирок, так як хвороба не призводить до безпліддя, а лише створює деякі проблеми на шляху до зачаття дитини.
Зустрічалися випадки, що примудрялися вагітніти, але ось виносити дитини з таким діагнозом практично неможливо. У зв’язку з цим необхідно для себе підкреслити, що тільки правильно підібрана терапія допоможе стати мамою.
Зазвичай після пройденого курсу по закінченню шести місяців можна розраховувати на вагітність.
Але якщо після терапевтичного курсу не вдалося зачати дитини протягом року, рекомендується знову звернутися до гінеколога для виявлення інших причин, які не дають завагітніти. Не варто впадати в паніку і опускати руки, адже сьогоднішня медицина пішла далеко вперед і завжди можна знайти якусь альтернативу.
Виношування і вигодовування грудьми дитини — це не протипоказання для прийому Утрожестана. З особливою обережністю призначають препарат в третьому триместрі вагітності.
Ендометріоз – захворювання, яке часто загострюється в період вагітності, і коли жінка після пологів не годує дитину груддю. Пояснюється це тотальної перебудовою гормонального фону. Складність у лікуванні ендометріозу у вагітних жінок пов’язана з тим, що більшість препаратів заборонено приймати, щоб не зашкодити жінці і дитині.
Утрожестан – гормональне лікарський засіб, прийом якого допускається для лікування ендометріозу у жінок в період вагітності. Враховуючи делікатність положення, прийом препарату здійснюється під наглядом лікаря, з суворим дотриманням зазначеного дозування.
Види виділень при циститі у жінок
Не рідко спостерігається розвиток циститу в період вагітності, як на ранніх, так і на пізніх термінах. Перебіг даного захворювання при вагітності вже саме по собі вважається ускладненим, так як протипоказаний прийом багатьох лікарських препаратів.
Цистит при вагітності повинен лікуватися тільки в умовах стаціонару, так як дуже великий ризик поширення запального процесу на нирки, а це загрожує розвитком несприятливих умов для розвитку плода.
Головною причиною розвитку циститу в період вагітності є здавлювання стінок сечового міхура зростаючою маткою, внаслідок чого певна частина сечі затримується в організмі і створює сприятливі умови для розмноження бактеріальної мікрофлори.
Жінка повинна розуміти, що несе відповідальність не тільки за своє здоров’я, але і за життя зростаючого плоду в утробі, тому виявлення перших симптомів циститу має стати приводом для негайного звернення до свого акушера-гінеколога.
Виділення з’являються не завжди. Вони властиві для запущеній стадії, коли протягом 3-4 тижнів відсутній лікування. Характеризуються каламутній субстанцією, що виділяється при сечовипусканні, краплинками крові на білизні, шматочками слизової оболонки. Виділення у чоловіків можуть посилюватися при статевому акті і після нього.
Багатьох жінок цікавить, чи бувають виділення при циститі з піхви і який вони носять характер. Запалення сечовивідної системи може супроводжуватися виходом субстанції різної консистенції, кольору і запаху.
Це говорить про приєднання вторинної інфекції, стрімкий розвиток патогенної флори. Цистит, супроводиться виділеннями із статевих шляхів, повинен контролюватись не тільки нефрологом, але і гінекологом.
Якщо в статевих органах є патологічний процес, то він стає основною причиною циститу. І що, лікування повинно полягати в усуненні фактора, який спровокував запалення сечового міхура.
Запалення в організмі часто стає причиною патології жіночої статевої сфери. На тлі циститу порушується гормональний фон, змінюється мікрофлора слизових. Все це провокує виділення з піхви при циститі.
Діагностика гострого циститу
Діагностика циститу заснована на ретельному зборі анамнезу хворого, характерних скарг і проведення додаткових обстежень.
При зборі аналізу сечі необхідно попередньо провести ретельний туалет зовнішніх статевих органів, в іншому разі результати аналізу будуть не достовірними. Важливо: жінкам не можна збирати сечу для аналізу під час критичних днів!
Діагностика гострого циститу досить проста у зв’язку з його специфічною симптоматикою. Підтвердити гострий цистит допомагають результати загального аналізу сечі. в якому спостерігаються лейкоцитурія, що носить нейтрофільний характер, еритроцитурія, бактеріурія, велика кількість клітин плоского епітелію і слизу.
Макрогематурія вказує на важкий гострий геморагічний цистит і є несприятливою прогностичною ознакою щодо подальших рецидивів. Для виявлення збудника запалення і його чутливості до антибіотиків виконується культуральне дослідження сечі.
У клінічному аналізі крові при неускладненому гострому циститі рідко виявляються критерії островоспалительного процесу. За даними УЗД сечового міхура. проводиться на тлі його «фізіологічного наповнення» виявляється потовщення внутрішньої стінки міхура і наявність в його порожнині достатньої кількості «ехонегатівние» суспензії.
Цистоскопія цистографія в період гострого циститу не показані, їх проведення можливе після стихання запалення.
У хворих з ускладненим гострим циститом доцільно подальше обстеження для виявлення нейрогенної дисфункції сечового міхура (уродинамічне обстеження ), гінекологічних проблем у жінок (мікроскопія мазка.
Диференціальну діагностику гострого циститу проводять з гострим пієлонефритом, гострим апендицитом і парапроктитом. при раптовій макрогематури — з пухлиною і каменями сечового міхура .
При гострому циститі показаний спокій (при необхідності – постільний режим), рясне пиття (на добу — до 2, 5 л рідини) і щадна молочно-рослинна дієта. Необхідно стежити за регулярним випорожненням кишечника, виключити статеве життя і уникати переохолодження.
Полегшують стан хворого з гострим циститом загальні і місцеві теплові процедури (зігрівання, сухе тепло на область сечового міхура, трав’яні сидячі ванни t = 37,5°С). Інстиляції сечового міхура і гарячі ванни протипоказані при гострому циститі.
Медикаментозна терапія гострого циститу полягає у прийомі знеболюючих, спазмолітичних, антигістамінних, уросептических і антибактеріальних препаратів. При вираженому больовому синдромі показано папаверин, дротаверин, метамізол натрію, ібупрофен, диклофенак, парацетамол (перорально або ректально).
Антимікробна терапія гострого циститу проводиться з урахуванням антибіотикограми, до результатів якої застосовують нітрофурани, антибіотики широкого спектру дії (з пероральним прийомом і переважним виведенням з сечею).
При гострому неускладненому циститі у дорослих переважно лікування фторхінолонами (норфлоксацином, ципрофлоксацином) або монуралом. У терапії гострого неускладненого циститу у дітей урологи в основному застосовують амоксицилін, цефалоспорини (цефуроксиму аксетил, цефаклор, цефтибутен), налидиксовую кислоту. Курсове лікування гострого циститу складає не менше 7-ми днів.
Лікування гострого циститу доповнюють фітотерапією із застосуванням зборів трав, що володіють сечогінною, антимікробну, протизапальну та дубящим дією (мучниці, брусничного листа, ниркового чаю, споришу).
Зазвичай аденоміоз 1 ступеня – це випадкова діагностична знахідка, яка відбувається під час операції з приводу кістозних пухлин яєчників або при видаленні міоми матки. Іноді лікар може виявити захворювання при діагностичній лапароскопії, що виконується для виявлення причин больового синдрому. Або при гістероскопії з приводу видалення поліпа тіла матки.
Проте слід розуміти, що при ендометріозі 1 ступеня може виникнути ситуація, коли жоден метод дослідження не дасть гарантованого підтвердження діагнозу. У цьому випадку лікар призначить профілактичне лікування.
Зачаття і виношування при аденомиозе 1 ступеня
Ендометріоїдна хвороба тіла матки прогресує поступово: стадії патологічного процесу виявляються типовими симптомами, погіршуючи стан жінки. Для ефективного лікування важливо вчасно виявити ендометріоз 1 ступеня, при якому можливе повне позбавлення від менструальних проблем.
Форма захворювання безпосередньо визначає ризик безпліддя, тому початкові стадії аденоміозу не завадять жінці виконати дітородну функцію. Дифузний ендометріоз можна лікувати лікарськими засобами, особливо при мінімальних проявах і на тій стадії, коли ризик ускладнень мінімальний.
Ефективною профілактикою ускладнень буде суворе виконання рекомендацій лікаря на всіх етапах репродуктивного процесу. Дюфастон треба приймати тривалий час, починаючи задовго до зачаття і закінчуючи в терміні 20 тижнів.
Потім лікар порадить використовувати свічки Утрожестан до 34 тижнів. Необхідно дотримуватися рекомендовану дозу та режим застосування лікарських засобів, щоб без особливих проблем здійснити мрію за народженням малюка.
Як застосовувати?
Щоб уникнути передозування пацієнтці необходимопридерживаться рекомендацій лікуючого спеціаліста. Тільки лікар на основі Вашої картки аналізів скаже, як приймати Утрожестан при ендометріозі щоб уникнути непотрібних наслідків.
Утрожестан позитивно зарекомендував себе серед пацієнток. Жінками зазначено зручність і комфорт у використанні.
При цьому відгуки лікарів також схвально висловлюються про дію препарату. Зокрема гінекологами відзначено високу позитивну дію на організм жінок при підготовці до ЕКО – зачаття відбувалося швидше.
Рекомендації по застосуванню
Незважаючи на природність специфіки впливу препарату і позитивні відгуки лікарів і пацієнтів Утрожестан є лікарський засіб, а значить, має ряд побічних ефектів і протипоказань.
У всіх перерахованих випадках необхідно знизити дозу ліків, або припинити його прийом на деякий час.
На жаль, в більшості випадків жінки ставляться до свого здоров’я абияк і не звертають уваги на ті чи інші нездужання, вважаючи, що це тимчасово і «саме пройде». Або інша крайність – займаються самолікуванням, призначаючи собі і ліки і дозу.
І той і інший випадок неприйнятні. По цілому ряду причин Утрожестан може бути корисним одній жінці і абсолютно не підходити іншого. Тому першочерговим кроком у лікуванні має стати похід в поліклініку до відповідного фахівця. Вартість Уторжестана
484 рубля.
Did you find for android apk? You can find new Free Android Games and apps.
Зміст статті
Зміст статті
- Для лікування недостатності лютеїнової фази призначається по 200-400 мг. на Курс лікування 10 діб;
- Для лікування прогестероновою недостатності по 200-300 мг на день;
- При гормонотерапії по 200 мг у день. Курс 10-12 днів;
- Для лікування дефіциту прогестерону встановлюється дозування 200 мг в день интровагинально з 13 по 25 день циклу;
- При загрозі викидня по 200-400 мг в день интровагинально з першого по третій триместр вагітності;
- При підготовці до ЕКО вводять интровагинально 200-600 мг;
- При порушенні роботи жовтого тіла вводиться 200-300 мг интровагинально, курсом 10 днів.
Щоб уникнути передозування пацієнтці необхідно дотримуватися рекомендацій лікуючого спеціаліста. Тільки лікар на основі Вашої картки аналізів скаже, як приймати Утрожестан при ендометріозі щоб уникнути непотрібних наслідків.
При цьому відгуки лікарів також схвально висловлюються про дію препарату. Зокрема гінекологами відзначено високу позитивну дію на організм жінок при підготовці до ЕКО – зачаття відбувалося швидше, і вагітність протікала легше при прийомі Утрожестана.
- Запаморочення;
- Сонливість;
- Зниження концентрації уваги;
- Кров’янисті виділення;
- Різні алергічні реакції
- Схильність до тромбозів;
- Неповний аборт;
- Порфірія;
- Ниркова недостатність;
- Злоякісні пухлини і підозра на їх наявність;
- Індивідуальна непереносимість
На жаль, в більшості випадків жінки ставляться до свого здоров’я абияк і не звертають уваги на ті чи інші нездужання, вважаючи, що це тимчасово і «саме пройде». Або інша крайність – займаються самолікуванням, призначаючи собі і ліки і дозу.
І той і інший випадок неприйнятні. По цілому ряду причин Утрожестан може бути корисним одній жінці і абсолютно не підходити іншого. Тому першочерговим кроком у лікуванні має стати похід в поліклініку до відповідного фахівця. Вартість Уторжестана ~ 484 рубля.
02-03-2017 | Препарати для лікування ендометріозу | Теги: ліки, прогестерон
Щоб не зіткнутися з проявом побічної симптоматики та іншими ускладненнями, важливо знати, що у прийому даного препарату є свої особливості.
Так як ліки впливає на стан центральної нервової системи і притуплює увагу, в період терапії рекомендується утриматися від керування автомобілем і роботи зі складними механізмами.
В інструкції є чітке опис, як застосовувати препарат Дюфастон при ендометріозі. При цій патології призначають по 2-3 таблетки на день, розподілені на три прийоми з 5 до 25 дня циклу. Існує й інша схема, коли засіб слід пити в такому ж дозуванні, але постійно.
У деяких випадках при першому режимі лікування можуть виникати кровотечі або виділення з кров’ю. Застосування засобу в максимальній добовій дозі (30 мг) найчастіше усуває цей симптом. Пити препарат Дюфастон при ендометріозі для одержання ефекту потрібно від 6 до 9 місяців.
Інший варіант лікування цим засобом полягає в чергуванні з іншими гормонами. Дюфастон при гіперплазії ендометрія у кількості 20 мг (2 таблетки) на день приймається протягом двох тижнів від середини і до кінця циклу, а на початку перших двох тижнів – використовуються тільки засоби з естрогенами.
Дюфастон при поліпи ендометрію також надає свою дію, оскільки поява наросту обумовлюється також надмірним впливом естрогенів. А після гістероскопії його використання допоможе запобігти розвиток нових утворень.
Препарат показаний у таких випадках:
- безпліддя, викликане прогресуванням ендометріозу;
- патологічне порушення місячного циклу;
- недостатня продукція прогестерону жіночими статевими залозами;
- збереження гестації при вже почався викидень;
- недопущення прогресування ендометріозу при підвищеній продукції естрогену;
- лікування аденоміозу (лише в разі комплексної терапії).
Ольга, р. Москва
Класифікація гіперплазії ендометрія
Класифікація гіперплазії ендометрію – це система, в яку зібрані всі види і форми. За допомогою класифікації, гінеколог з легкістю визначає форму за результатами аналізів і виявляється симптоматиці.
- Проста – особливість даного виду в тому, що відбувається істотне збільшення залоз, але зберігається їх архітектура.
- Складна – з’являються неоднорідні скупчення залоз в ендометрії.
- Проста і складна з атипією – крім збільшення залоз, в ендометрії з’являються ознаки атипії ядер.
Процеси атипії являють собою руйнування будови клітинного ядра. Подібний поділ на типи, має клінічне та прогностичне значення. Так, на просту припадає 1% всіх випадків переходу захворювання на рак матки, на складну – 3%.
У випадках з простою гіперплазією з атипією, рак матки зустрічається у 8% випадків, при складною з атипією – у 29%. Згідно з даними проведених досліджень, у 42,6% випадків атипова форма переростає в рак матки.
Існує кілька форм гіпертрофії ендометрія, які також входять в класифікацію. Давайте розглянемо основні:
- Залозиста форма – найлегша і доброякісна форма. Ймовірність розвитку ракових пухлин 2-6%. При даній формі, клітини активно діляться, а ендометрій потовщується. Залози розташовуються нерівномірно, можуть бути притиснуті одна до одної, але між ними немає строми. З прямих, трубчасті залози перетворюються в звивисті та істотно розширюються. Але, не дивлячись на такі зміни, вміст залоз виходить вільно.
- Залозисто-кістозна форма – клітини сильно розростаються і перекривають відтік слизу. З-за цього гирлі залози приймає форму кісти – бульбашки з рідиною. Як правило, подібні зміни проходять через дії естрогенів.
- Кістозна форма – залізисті клітини розростаються і збільшуються в розмірах, що робить їх схожими на бульбашки. При цьому внутрішня частина залози має нормальний епітелій, тому така форма не перероджується в ракову пухлину.
- Вогнищева форма – клітини ендометрію розростаються не рівномірно, а окремими осередками. Осередки чутливі до дії гормонів. На ендометрії з’являються піднесення з зміненими залозами-кістами. Якщо клітини діляться в поліпи, то він збільшується в розмірах, від декількох міліметрів до 2-5 сантиметрів. Існує ризик розвитку ракової пухлини в місці вогнища. Якщо зміни не рівномірні, то така форма носить назву дифузною.
- Атипова форма або аденоматоз – найнебезпечніша форма гіперплазії ендометрію, яка призводить до ракових захворювань. Єдиний метод лікування атипові форми – видалення матки.
Вибір лікування повністю залежить від форми захворювання. Так при простій залозистої гіперплазії, в лікувальних цілях використовують гормональні препарати, а при атипові – видалення матки.
Залозиста гіперплазія ендометрію – являє собою патологічний процес відхилення будови тканини ендометрію від норми. Залізисті клітини розростаються, збільшуються в об’ємі і сприяють потовщення тканини ендометрія.
Основа такого порушення в інтенсивних процесах проліферації в железистом маточному шарі. Небезпека даного порушення в тому, що є ризик переродження патології в онкологію. Своєчасна діагностика і лікування, дозволяють зберегти репродуктивні функції жіночої статевої системи.
Кістозна гіперплазія ендометрію – це форма ураження, яка являє собою зміни ендометрію на клітинному рівні. Кістозна і залозисто-кістозна форма – це практично одне і те ж. Кістозна гіперплазія – це процес утворення кіст з-за порушень в шарі ендометрію.
Для діагностики захворювання, крім огляду, лікар бере тканини для гістологічного аналізу. В деяких випадках використовують біопсію, яка дає більш точні результати. Ще один метод діагностики кістозної форми – це ультразвукове дослідження.
Кістозна гіперплазія може мати зворотні форми, тобто рецидивуючі. Як правило, для лікування використовують прийом гормональних препаратів, які не виліковують захворювання до кінця і дають рецидиви.
У таких випадках, для лікування використовують резекцію, тобто видалення ендометрію, яку проводять з допомогою лазера. Лікар проводить видалення внутрішньої поверхні ендометрію. З-за цього рана гоїться, і захворювання не рецидивує.
Залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію з’являється з-за порушень і збоїв на гормональному рівні. Недолік прогестерону і надлишок естрогену, які виникають в період статевого дозрівання, викликають гіперплазію ендометрія у юних дівчат.
Гормональні збої можуть траплятися і з-за неправильного використання прогестагенний контрацептивів. Статеві інфекції також можуть бути причиною розростання ендометрію, як і непроліковані захворювання жіночих статевих органів.
Вогнищева гіперплазія ендометрію – це захворювання, яке викликане гормональними порушеннями. Патологія призводить до змін у порожнині матки і викликає збої менструального циклу. Вогнищева форма виникає з-за того, що клітини ендометрію розростаються нерівномірно, викликаючи збільшення поліпів.
Поліпи переростають в кісти, які без належного лікування можуть перероджуватися в злоякісні новоутворення. У цьому випадку, мова йде про атипові форми, лікуванням якої може бути повне видалення матки.
Проста гіперплазія ендометрію супроводжується характерним збільшенням кількості залоз. Незважаючи на патологічні процеси, архітектура будови ендометрія зберігається. На цю форму припадає близько 1% переростання захворювання на рак матки.
- Проста типова викликає збільшення стромальних і залізистих структур. Це призводить до того, що ендометрій збільшується в обсягах, що відбувається кістозне розширення активних залоз. При цьому судини в стромі розташовуються рівномірно, відсутня атипія ядер.
- Проста типова викликає зміни нормального розташування ядер клітин залоз. Також, сприяє видозміною форми клітин, формуючи круглі клітини з ядрами, викликаючи розширення вакуолей і анизицитоз. У 20 з 100 випадків захворювання приймає злоякісну форму.
Атипова гіперплазія ендометрію – це найнебезпечніша форма даного захворювання. Атиповість свідчить про злоякісних процесах в ендометрії. Причиною захворювання можуть бути регулярні гормональні збої, запущені захворювання, порушення роботи ендокринної системи, запальні захворювання, інфекційні захворювання статевих органів та інше.
Лікування тривале, і, як правило, радикальне. Хірургічне видалення матки дозволяє запобігти рецидивам захворювання і не допускає можливості для метастазування злоякісного новоутворення.
Складна гіперплазія ендометрію – це захворювання, яке характеризується глибокими порушеннями структури та архітектоніки ендометрію, що призводить до розростання елементів слизової оболонки по всій її поверхні. Складна патологія може бути як з атипією, так і без неї.
- Складна форма без атипії свідчить про те, що у жінки в ендометрії немає перероджених клітин, які можуть трансформуватися в ракові клітини і активно розмножуються.
- Складна з атипією – це захворювання, при якому клітини трансформуються і перетворюються в ракові. Атипові клітини в 40% випадків утворюють злоякісні пухлини.
Складна гіперплазія ендометрію передбачає декілька методів лікування. Якщо захворювання без ускладнень, то для лікування використовують медикаментозне гормональне лікування. Якщо гіперплазія з атипією, то проводять вишкрібання, а в особливо важких випадках – хірургічне видалення матки.
Полиповидная гіперплазія ендометрію – це патологічний процес, який характеризується прискореним зростанням ендометрія, який приймає патологічну структуру. Поліпи – це згустки эндометриозной тканини з бульбашками блідо-рожевого кольору.
Для діагностики використовують ультразвукове дослідження, на якому полиповидная форма представляє собою нерівну поверхню з множинними кістами, борозенками і ямками. Поліпи відрізняються за величиною і формою.
Полиповидная гіперплазія на перших стадіях може протікати безсимптомно. Але при появі хворобливої симптоматики, необхідно звертатися до гінеколога. Для лікування, лікар може призначати гормональну терапію та проводити вискоблювання. У рідкісних випадках, захворювання рецидивує.
Аденоматозний гіперплазія ендометрію – захворювання, друга назва якого аденоматоз, тобто синонім атипові гіперплазії. Захворювання відноситься до передракових патологій, оскільки існує високий ризик розвитку онкології.
Основний клінічний симптом – дисфункціональна маткова кровотеча. Крім кровотечі, у жінок відмічають порушення менструальної, дітородної і статевої функцій. Діагностують захворювання за допомогою гістологічного дослідження.
- Неправильне розташування залоз ендометрію і їх велика кількість.
- Між залозами відсутні клітини епітелію, залози розташовані близько один до одного.
- Залози ендометрія замість трубчастого, набувають гіллястий вигляд.
- З’являються структури заліза в залозі, випинання, всередині залоз можуть утворюватися містки з клітин епітелію.
Всі вищеописані ознаки можуть мати різну ступінь вираженості і є підтвердженням атипові аденоматозної гіперплазії ендометрія. Гіперплазію можна вважати аденоматозної і з-за великої кількості залоз, які розташовані тісно одна до одної.
Короткий опис хвороби
Як ви вже зрозуміли ендометріоз дуже серйозна і підступна хвороба, при якій на будь-яких внутрішніх органах жінки може розростатися тканина, по складу схожа з шаром, выстилающим матку.
Зазвичай ці зміни можна помітити в порожнині тазу, а саме на яєчниках, сечовому міхурі, маткових трубах, шкірі, піхву та інших місцях.
Існує думка, що ця хвороба може перерости в щось гірше, а саме в рак. Однак таке судження є помилковим, так як ендометріоз не має клітинну атипию, але при всьому цьому він має властивість розростатися і пошкоджувати здорові тканини.
Причини
- Критичні дні. Фахівцями було виявлено, що відбувається свого роду викид крові разом з клітинами ендометрію в черевну порожнину. Через деякий час вони вільно переходять в близько розташовані тканини.
- Збитий гормональний фон. З цим діагнозом практично завжди спостерігається сильний викид ЛГ.
- Як це не банально звучить, але спадковість у цій справі відіграє не останню роль.
- Слабкий імунітет. Якщо імунітет жінки в нормі, він просто знищує всі клітини ендометрію, які вийшли з порожнини матки. А якщо він слабкий, то ці клітини вільно розростаються в будь-якому місці.
- Метаплазія. Існує твердження, що клітини, які вийшли з порожнини матки, мають властивість трансформуватися з однієї тканини в іншу.
Як лікують аденоміоз
Так як це дуже серйозна недуга, терапевтичне лікування проводиться зазвичай консервативним або хірургічним. Спосіб лікування вибирається в залежності від розташування ектопії, та її стадії. Важливо знати, що виявлення цього захворювання проходить тільки через лапароскопію.
Кожен препарат має різний вплив на жіночий організм, тому зараз ми їх вивчимо більш докладно.
Цистит – це урологічне захворювання, зумовлене запальним процесом, що протікає в сечовому міхурі. Найчастіше хвороба розвивається у жінок, що мати зв’язок з будовою їх статевих органів. Цистит викликають бактерії, переохолодження організму.
Розглядаючи ознаки циститу, окрему увагу заслуговує кров. Запалення сечовидільної системи може супроводжуватися кров’янистими виділеннями, і пов’язано це з порушенням цілісності стінок сечового міхура, розривом капілярів.
Поставити точний діагноз може тільки лікар після проведення обстеження і вивчення результатів аналізів. У будь-якому випадку, виділення з кров’ю у жінок при циститі не повинні залишитися без уваги.
Лікування гіперплазії ендометрія норколутом
Ендометріоз піддається лікуванню тільки хірургічним шляхом, але в початковій стадії можна усунути його прояви медикаментозно. Доповненням до консервативного способу служать свічки з різним спектром дії.
Зміст статті
Пацієнтки з діагнозом «ендометріоз» відчувають систематичні болю, страждають від частих і сильних кровотеч. Якщо хірургічне втручання не потрібне, доктора проводять медикаментозну терапію.
Вона полягає в прийомі препаратів, які змінюють гормональний баланс, мають протизапальну і знеболюючу дію, зміцнюють імунну систему. Відповідно з кожним з цих напрямків розроблені свічки – супозиторії.
Свічки при ендометріозі успішно застосовуються поряд з гормональними засобами, які представлені таблетками та ін’єкціями. Зважаючи на те, що при ендометріозі кровотечі відбуваються не тільки в період місячних, але і в перервах між ними, супозиторії частіше використовують не вагінально, а ректально – введенням в пряму кишку.
02 Грудня 2012
Вагітність не є протипоказанням для прийому дюфастона, більше того, у першому триместрі вагітності дюфастон часто призначається з метою профілактики викидня, так як всі препарати прогестерону пригнічують м’язові скорочення матки. Випускається дюфастон в таблетках по 10 мг, які приймають всередину.
Як призначають
Гормональна терапія аденоміозу 1 мірі забезпечує прекрасні результати. Використовуючи рекомендації лікаря, можна не тільки запобігти розвитку ускладнених форм хвороби, але і створити оптимальні умови для бажаного зачаття.
Хірургічне лікування при початковій ступеня дифузного або вузлового ендометріозу не використовується.
Ендометріоз – одне з найпоширеніших гінекологічних захворювань, за частотою стоїть на третьому місці після запальних процесів і міоми матки. У медичній літературі ендометріоз згадується з початку 19 століття, однак поширеність цього захворювання була оцінена лише в нашому столітті.
За даними керівника відділення оперативної гінекології Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН, доктора медичних наук професора Лейли Володимирівни Адамян, страждають ендометріозом до 15% жінок дітородного віку.
За іншими даними, частота ендометріозу в репродуктивному періоді (18-45 років) становить набагато більшу величину: 30-50%. А при проведенні обстежень з приводу безпліддя у жінок відсоток виявлення ендометріозу зростає до 40-80%.
Що ж таке ендометріоз? Ось, що повідомляє про ендометріозі Медична енциклопедія.
Ендометріоз. Патологічний процес, що характеризується розростанням тканини, спорідненої ендометрію, поза межами слизистої оболонки матки. Ендометріоїдні включення можуть спостерігатися в товщі матки (аденоміоз), в просвіті маткових труб, на очеревині малого тазу, у піхві, шийці матки, яєчнику з утворенням кіст («шоколадні» кісти), рубцях після кесаревого розтину.
Симптоми і течія. Болю та збільшення утворень і органів, уражених ендометріозом, в дні менструального кровотечі. Потім болі стихають, а освіти зменшуються. Для аденоміозу характерна гіперполіменорея (рясна менструація).
Лікування. Консервативне. Засноване на застосуванні гормональних препаратів. викликають пригнічення функції яєчників. При відсутності ефекту після закінчення 3-4 місяців спостереження вдаються до хірургічного методу.
Операцію проводять під час утворення кіст яєчників, аденомиозе матки, що супроводжується кровотечами, або ендометріозі ректовагінальной перегородки з проростанням в кишку. Прогноз для життя при своєчасному лікуванні сприятливий.
Отже, ендометріоз — патологічний процес, при якому за межами порожнини матки відбувається доброякісне розростання тканини, за морфологічними та функціональними властивостями подібної ендометрію (ендометрій — клітинний шар, що вистилає порожнину матки).
При цьому клітини ендометрію розвиваються в тих місцях організму, де їх бути не повинно. Наприклад, в маткових трубах, яєчниках, кишечнику, нирках, очеревині, легкому, навіть в очах. В результаті вогнищами ендометріозу може бути уражений весь організм.
Клітини ендометрію мігрують у невластиві їй місця, розвиваються там, перетворюються в пухлиноподібні розростання і функціонують майже так само, як функціонує ендометрій. Постійна секреція цих ділянок перетворює прилеглі тканини в сполучнотканинні рубці (спайки), хронічний запальний процес і т. д.
Мікроскопічні та гістологічні дані дозволяють констатувати, що це пухлиноподібне, гормонозависимое освіта. Ендометріоз може бути вродженим, але частіше придбаний. Виникає в репродуктивний період, і може зникати в період менопаузи, тобто він безпосередньо пов’язаний з репродуктивною функцією.
Ендометріоз прогресує досить повільно, новоутворення з’являються у вигляді невеликих бульбашок, які потім змінюють свій колір від біло-прозорого до темного, з’являються рубці та спайки. При відсутності або неправильному лікуванні ендометріоз прогресує, при цьому уражаються всі органи малого тазу.
В принципі, вікових меж для ендометріозу не існує. Зустрічаються випадки захворювання навіть 17-річних дівчат, особливо часто це буває у випадках спадкового, сімейного ендометріозу.
Буває, що жінці вперше ставлять цей діагноз у віці менопаузи — після 50 років. Але найчастіше вік хворих ендометріозом — 25-40 років.
Ендометріоз класифікується в залежності від локалізації, масштабу ураження, а також наявності спайок та інших патологій. Існують різні класифікації ендометріозу, і найчастіше, правильна класифікація цього захворювання дає великі переваги при виборі тактики лікування та прогнозу результату лікування.
Виділяють наступні типи ендометріозу (ураження органів малого таза):
- Перитонеальний ендометріоз
- Кістозний оваріальний ендометріоз (эндометриома)
- Ректовагинальный ендометріоз
Ректовагинальный ендометріоз поділяють на внутрішній (глибокий)– патологічні процеси протікають в матці і зовнішній – ендометріоз маткових труб, яєчників, кишково-маткових і широких маткових зв’язок, очеревини та дугласова простору.
Розрізняють 4 стадії розвитку зовнішнього генітального ендометріозу і 3 стадії внутрішнього ендометріозу.
Вперше питання про можливе переродження вогнищ ендометріозу в злоякісну пухлину обговорювалося лікарями ще в 1925 році. Сьогодні вважається, що таке переродження справді можливо – приблизно в 1% випадків.
Проте справжню частоту цього явища досі виявити не вдається. По-перше, точно невідома частота самого ендометріозу. По-друге, у багатьох онкологічних хворих виявляли і вогнища ендометріозу, але з’ясувати, що первинно – ендометріоз або злоякісна пухлина, поки не представляється можливим. Існує лише припущення, що рак, розвиваючись з эндометриозной тканини, знищує її.
Дуже часто у пацієнток з ендометріозом бувають проблеми з настанням вагітності. Як правило, мова йде не про абсолютне безпліддя, коли настання вагітності без спеціального лікування неможливо, а про субфертильности, тобто
зниження ймовірності настання вагітності в порівнянні зі здоровими жінками. Причини безпліддя у жінок з ендометріозом досі повністю не розшифровані. Є думка, що вони можуть бути пов’язані з імунологічними і ендокринними порушеннями, а також з т. зв.
Ендометріоз при своєму значному розвитку викликає виникнення спайок, рубців і кіст, які можуть створювати механічні перешкоди для запліднення яйцеклітини. Крім того, локальні запальні процеси і гормональна активність імплантантів, що виникають при ендометріозі, можуть викликати зниження активності сперми і зменшення ймовірності запліднення.
- Щодня роблять спринцювання настоєм таких рослин, як чистотіл, коланхоэ, горець пташиний.
- Регулярно п’ють чай з додаванням женьшеню, родіоли рожевої, барбарису звичайного.
- П’ють чай з меліси, по 4-5 разів на добу між прийомами їжі.
- Наполягають в термосі кореневище білої лілії (1 ст. л. на 1 л окропу), п’ють по 200 мл двічі на добу.
- Приймають теплі чаї з додаванням відвару ромашки, будяка, календули, по кілька разів на добу.
- Приймають настій полину щодня по 30 крапель з невеликою кількістю води.
Лікування травами
З трав готують відвари і настої. Тривалість такого лікування може бути від одного до трьох місяців. Давайте розглянемо найбільш популярні та ефективні рецепти лікування травами гіперплазії ендометрія.
- Настій з трави пульсатілла і манжетки допомагає відновити гормональні функції організму. Інгредієнти беруться в пропорції 1:1, ретельно подрібнюються і заливаються окропом. Відвар необхідно настояти до повного охолодження, а потім процідити. Склянку відвару необхідно розділити на три прийоми і пити протягом дня. Тривалість лікування – один місяць.
- Золотий вус і лопух – це ще одне рослинний засіб, що володіє лікувальними властивостями щодо гіперплазії ендометрія. Для приготування ліків вам знадобиться свіжий корінь лопуха (з кореня вичавлюють сік). Подібну процедуру проводять і з золотим вусом. Сік кожної рослини необхідно приймати два рази на день, перед кожним прийомом їжі, по одній ложці. Тривалість лікування – шість місяців.
- Відмінно допомагають у лікуванні гіперплазії ендометрію і трав’яні збори. Збори трав можна приготувати самостійно або придбати в аптеці. Найефективнішим вважається трав’яний збір з кореня аїру, кореня змійовика, трави споришу, кропиви, пастушої сумки і перстачу. Ложку збору заливають склянкою окропу, настоюють, проціджують і приймають по 100 мл раз на день. Тривалість лікування – один місяць, після цього роблять перерву на 10 днів і знову продовжують приймати відвар.
У народній медицині широко застосовуються спиртові настоянки з кореня лопуха, так як вони володіють лікувальною силою. Для приготування настоянки, рослину необхідно засушити, потовкти і помістити в банку, залити 500 мл спирту, горілки або коньяку.
Майбутнє ліки настоюють 14 днів, щодня струшуючи банку. Приймають настій 2-3 рази на день, по одній чайній ложці, запиваючи водою. Тривалість такого лікування становить 90 днів, тобто три місяці.
- Терапія соками і чистотілом
Лікування гіперплазії ендометрія повинно проходити комплексно. Це має на увазі під собою, одночасний прийом декількох лікарських засобів. Отже, розглянемо лікування соками. Насамперед, варто зазначити, що тривалість такого лікування становить 4 місяці.
Протягом першого місяця потрібно пити свіжовичавлений морквяний і буряковий сік по 50-100 мл на день. Перед кожним прийомом їжі необхідно вживати ложку льняного масла, запиваючи холодною водою. Крім соків, два рази на місяць, жінка повинна проводити спринцювання настоєм чистотілу.
Настоянку з кагору, алое і меду потрібно приймати протягом другого місяця. На третій місяць припиняються спринцювання чистотілом. На початку четвертого місяця необхідно зробити тижневу перерву в лікуванні, а після цього продовжити вживати лляну олію.
- Лікування за допомогою кропиви
Кропива – це лікарська рослина, яке зарекомендувало себе у всіх сферах медицини. Для лікування гіперплазії ендометрія, необхідно приготувати спиртову настоянку. 200 г кропиви залити 500 мл горілки і настоювати протягом двох тижнів.
З кропиви можна приготувати лікарський відвар. Для цього рослину потрібно ретельно подрібнити і дві ложки кропиви залити 250 мл окропу. Майбутній відвар проварити на водяній бані 15 хвилин, охолодити, процідити і приймати 5-6 разів на день невеликими ковтками.
- Терапія піоном і подорожником
Екстракт півонії – це ефективний засіб у лікуванні гіперплазії ендометрія. Екстракт розбавляють водою 1:2 і приймають по чайній ложці, три рази на день. Ліки сприяє відновленню гормонального фону і запобігає подальший розвиток гіперплазії ендометрія.
Настій з подорожника також володіє лікарськими властивостями, які допомагають в лікуванні жіночих захворювань. Подрібнене листя рослини залити склянкою окропу і настояти до охолодження. Відвар потрібно процідити і приймати перед їдою, протягом всього дня.
Ускладнення гострого циститу
Побічні ефекти від застосування Утрожестана спостерігаються рідко. Їх поява пов’язана здебільшого з неправильним прийомом препарату, перевищенням дозування, зазначеної лікарем.
При перевищенні дозування, зазначеної лікарем, можлива поява алергічних реакцій на шкірі – висипання, кропив’янки, почервоніння на шкірному покриві. Рідко від прийому Утрожестана спостерігається нудота і блювання.
Побічна симптоматика не потребує специфічного лікування. Як правило, стан організму нормалізується самостійно через декілька днів після припинення прийому Утрожестана. При застосуванні ліки для вагінального введення ризики побічної симптоматики відсутні. Жінки, кому допоміг Утрожестан, відзначають, що ніяких ускладнень прийом у них не викликав.
Гострий цистит у дітей
Цистит може зустрічатися у дітей практично будь-якого віку, проте найчастіше дане захворювання виявляють у дівчаток 5-6 років. Головною причиною розвитку гострого запального процесу в сечовому міхурі є анатомічні особливості будови сечостатевої системи, слабка місцева захист слизової оболонки сечового міхура, відсутність ендокринної функції яєчників.
Крім цього, передумовою до розвитку циститу у дівчаток є неправильне підмивання зовнішніх статевих органів, коли кишкова паличка потрапляє з отвору заднього проходу до сечівнику.
Часті вірусні інфекції та ослаблення імунітету створюють відмінні умови для розмноження патогенної мікрофлори в організмі і розвитку циститу.
Відгуки про застосування Утрожестана
Ольга, р. Москва
Жінки, які лікували ендометріоз препаратом Утрожестан, залишають про даному препараті тільки позитивні відгуки.
Маргарита, 38 років: «Мені Утрожестан не просто допоміг позбавитися від постійного болю в животі і таких рясних місячних, що прокладки не встигала міняти. Це ліки повернув мені радість сімейного життя.
Після того, як почала його брати, через тиждень змогла забути про те, що таке біль при сексі. Хоча раніше за ендометріозу інтимне життя для мене була просто мукою, адже боліло в животі і під час сексу, і після нього».
Олена, 39 років: «Всім, хто зіткнувся з ендометріозом, раджу відразу починати пити Утрожестан. Хоча сама я довго сумнівалася, тому що це гормональний засіб, а такі препарати у мене асоціюються тільки з зайвими кілограмами і вусами.
Але виходу не було. Лікар сказав, що, якщо не почну лікування зараз, все закінчиться операцією. Утрожестан – це просто диво, він допоміг мені вже через тиждень після початку прийому. Пройшла біль, місячні стали не такими інтенсивними, цикл майже відновився.
Аналіз УЗД показав, що ендометрій став набагато краще, вогнища зменшилися. Я ще не народжувала, але дитини планую. Лікар порадив зробити паузу на місяць, потім знову пропити ліки, і можна буде думати про зачаття».
Ксенія, 31 рік: «Ми з чоловіком довго не могли мати дітей, які тільки аналізи не здавали. Виявилося, що виною всьому ендометріоз, хоча нічого в мене не боліло. Лікування було довге, але, мабуть, спочатку лікар мені попався не особливо розумний.
Лікування не тільки нічого не дало, так ще і вогнищ стало більше. Через пару місяців вдалося завагітніти, стався викидень, потім ще раз вагітність перервалася. Почала приймати Утрожестан, завагітніла через місяць. Використовувала свічки всю вагітність, народила добре, без ускладнень».
Харчування при раку ендометрію
Під час гострого запального процесу в сечовому міхурі хворому рекомендується дотримуватись спеціальної дієти. Вона полягає у виключенні з раціону харчування подразнюють слизову оболонку продуктів – міцної кави, алкоголю, гострих і смажених страв, копченостей, консервів, солінь. Їжа повинна бути легкою, приготованої на пару, відвареної або тушкованої.
Ракова пухлина в стадії активного росту поглинає більшу частину енергії, що призводить до ослаблення організму. Тому харчовий раціон при раку ендометрію слід скласти так, щоб пацієнтка щодня заповнювала запаси вітамінів і змогла зберігати і підтримувати необхідний енергетичний потенціал.
На пізніх етапах захворювання жінка, як правило, стрімко втрачає у вазі, виснажується. Цей момент теж необхідно враховувати, складаючи меню для хворої: їжа повинна зберігати в собі гранично можливий відсоток корисних компонентів.
Вважається, що деякі продукти здатні надавати своєрідне протипухлинну дію. До таких продуктів відносяться:
- всі види капусти;
- ріпчасту цибулю, часник;
- спаржа, горох, соєві боби, квасоля;
- морква, буряк;
- злаки;
- овочі і фрукти, які не пройшли термічну обробку;
- зелень, ягоди.
Від м’яса дієтологи радять відмовитися взагалі, замінивши його морською рибою.
Від чого слід категорично відмовитися:
- від спиртних напоїв, міцного чорного чаю, какао, шоколаду;
- від солодощів, цукру;
- від білого хліба, здобної випічки;
- від гострих і солоних страв, копчених продуктів;
- від напівфабрикатів, фастфуду.
Вітається вживання чаю або відвару на основі лікарських рослин, а також звичайної негазованої води.
Показання до використання
Прийом Утрожестана при ендометріозі призначається у наступних випадках:
- виражене безпліддя, викликане формуванням спайкових процесів у фаллопієвих трубах;
- збій менструального циклу, тривала відсутність або аномальні кровотечі;
- часті викидні через неможливість прикріплення навколоплідного яйця в пошкоджений шар ендометрія.
Утрожестан 200, в залежності від тяжкості клінічного випадку, призначається в комплексній терапії для лікування ендометріозу або як самостійний препарат, якщо захворювання знаходиться на ранній стадії розвитку.
- наявність у молочних залозах новоутворень злоякісного характеру;
- тромбофлебия;
- захворювання печінки, що протікають в активній стадії;
- хвороби кровоносної системи, що характеризуються стрімким процесом згортання, внаслідок чого підвищується ризик формування тромбів у кровоносних судинах.
Заборонено приймати Утрожестан при наявності алергічної реакції або індивідуальній непереносимості окремих компонентів лікарського засобу.
484 рубля.
Лікування ендометріозу Дюфастоном вимагає уважного і серйозного підходу: потрібно точно знати, скільки буде потрібно таблеток на курс лікування і який режим терапії. Не можна зменшувати дозу препарату і несподівано переривати схему лікування, призначене лікарем.
З усіма питаннями слід звертатися до лікаря, а не до працівникам аптек або подругам. Особливо це важливо при плануванні вагітності або підготовці до хірургічного втручання.
Ознаки залозистої гіперплазії ендометрія
Незважаючи на різновид патології, є один симптом, який характерний для кожної її форми – це кров’яні виділення поза менструального циклу. Відмінною особливістю цієї ознаки є невеликий об’єм виділеної крові, іноді мажучі виділення.
Це характерно для менопаузи, а ось для пубертатного періоду притаманні рясні кровотечі з присутністю згустків. В результаті спостерігається зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну в крові дівчини – так розвивається хронічна анемія при відсутності достатнього лікувального комплексу.
Ознаки осередкової гіперплазії ендометрія полягають у безплідді, так як жінка не може завагітніти внаслідок відсутності в її менструальному циклі овуляції. Це зумовлено надлишковою кількістю естрогенів у крові.
При гіперплазії менструація характеризується сильними виділеннями, не вважаючи, що поза циклу також виділяється невелика кількість крові. У сукупності дівчина може відчувати слабкість, запаморочення, а шкірні покриви стають блідими.
При ановуляторних циклі найчастіше виявляється залозисто-кістозна гіперплазія, що розвивається внаслідок процесів дистрофизации і відмирання клітин шару матки.
Залежно від структурних змін у внутрішньому маточному шарі прийнято розрізняти деякі види. Так, вогнищева залозиста гіперплазія ендометрію – місцеве розмноження клітин залозистої тканини, коли на даній ділянці відзначається потовщення ендометрія.
Фоновим захворюванням для розвитку патології може стати ендокринна, судинна патологія, в результаті якої відбувається гормональні порушення. Підвищення рівня естрогену та зменшення прогестерону стимулюють активацію розростання залозистої тканини.
Крім того хвороби статевої системи (міома, генітальний ендометріоз, запальні процеси) також беруть участь у гіперплазії ендометрія.
Вогнищева залозиста гіперплазія ендометрію найчастіше виявляється при відвідуванні жінки гінеколога з приводу відсутності вагітності. Однак можлива зміна циклу менструації в результаті формування поліпів ендометрію, фіброміоми чи ендометріозу.
Можливі затримки настання менструації з наступними рясними кровотечами, внаслідок чого жінка втрачає з кров’ю еритроцити, що призводить до розвитку анемії. Проявами її вважається запаморочення, блідість, слабкість та погіршення апетиту.
Лікувальна тактика передбачає застосування медикаментів з замісною метою. Крім пероральних гормональних засобів часто використовуються ін’єкційні препарати, пластирі та внутрішньоматкова спіраль.
При відсутності терапевтичного ефекту необхідно вдатися до хірургічного втручання, коли виконується видалення ураженої ділянки ендометрію. При важкій формі можлива эстирпация (видалення) матки.
Грунтуючись на присутності великої кількості клітин або додаткових структур в ендометрії, виділяється проста вогнищева гіперплазія ендометрію і комплексна. Саме проста форма є найбільш сприятливою у вигляді наявності тільки великого клітинного складу і відсутності атипії.
Вона відноситься до фонової патології, так як характеризується незначним ризиком малігнізації. У свою чергу проста гіперплазія може бути залозистої або кістозної. Діагноз ставиться після виявлення кістозних утворень або розростання залозистої тканини.
В виду того, що дана патологія має гормональний генез, лікування патології також повинно бути спрямоване на регулювання гормонального співвідношення і нормалізації якісного і кількісного клітинного складу ендометрію.
Для цього можна застосовувати гормональні засоби таблетованої форми. Необхідно пам’ятати, що дозування, кратність прийому та тривалість терапевтичного курсу повинен встановлювати виключно лікар.
Крім таблетованих засобів можна застосовувати ін’єкційні гормони, пастирі або спіраль, що встановлюється внутріматочно. Іноді потрібно поєднане лікування. Воно полягає в призначенні гормональних засобів після хірургічного видалення ураженого гіперплазією ділянки ендометрію.
Така форма патології відзначається досить рідко. Вона характеризується збільшенням товщини ендометрію, зокрема базального шару, у міру розростання залозистої тканини. Патологічне розмноження клітин відбувається в компактному шарі паралельно зі стромальной гіперплазією, в результаті якої виникають ядра поліморфні великих клітин строми.
Вогнищева базальна гіперплазія ендометрію реєструється в основному після 35-ти років, відрізняючись обмеженим розростанням клітин. Базальний шар, який піддається гіперплазії, має розташовані у вигляді клубка кровоносні судини.
Поясненням тривалих менструацій з сильними кровотечами і больовими відчуттями є уповільнене відторгнення ділянок базального шару, який піддається гіперплазії.
При проведенні обстеження і підтвердження діагнозу рекомендується проведення діагностичного вискоблювання на 6-7 день від початку менструації.
Даний вид не вважають передракових процесом, так як ризик переродження у злоякісну форму мінімальний.
У порівнянні з іншими формами патології вогнищева атипова гіперплазія ендометрія вважається найбільш небезпечною, так як має найбільший ризик злоякісної трансформації. Клітини ендометрію втрачають свою фізіологічну структуру і набувають нову характеристику.
У деяких випадках зовні клітини настільки відрізняються, що чітко виділяються на тлі здорових. Переродження клітинного складу може носити злоякісний характер, що вимагає особливого лікувального підходу.
Вогнищева атипова гіперплазія ендометрія найчастіше переходить у злоякісну форму у жінок після 45-ти років, адже захисні сили організму слабшають і лікування надає не настільки позитивний ефект, Чим очікується.
Крім того в старшому віці гормональна терапія, що застосовується для стабілізації рівня гормонів, не завжди виявляється дієвою, що передбачає застосування хірургічного методу лікування.
В виду того, що ендометрій складається з 2-х шарів, патологічні зміни в клітинах можуть відзначатися як у функціональному, так і базальному шарі. Перший здатний відторгатися під час менструації і поступово відновлюватися під впливом естрогенів, тому він більш схильний гіперпластичних процесів.
Що стосується базального шару, то виникнення атипії в його клітинах свідчить про раковому процесі. Найчастіше атипові клітини виникають в результаті дисбалансу гормонів, а також інших супутніх хвороб, які стають пусковим моментом для початку трансформації.
Гормональні порушення можуть бути фоновим процесом або основною причиною появи залозисто-кістозної гіперплазії. Недостатня кількість прогестерону і, навпаки, надлишок естрогену стимулюють потовщення шару матки за рахунок розростання залозистої тканини з формуванням кістозних утворень.
Гормональні коливання можливі у різному віці, але більшість реєстрованих випадків припадає на пубертатний період і менопаузу.
Вогнищева залозисто-кістозна гіперплазія ендометрія в молодому віці може стати наслідком частих абортів, пізньої вагітності і тривалого прийому пероральних контрацептивів.
Крім цього порушення в ендокринній системі, наприклад, дисфункція щитовидної, підшлункової залози, надниркових залоз і обмінних процесів також провокують розвитку патології в ендометрії.
Не варто забувати, що хірургічне втручання в порожнину матки надає пряме травматичне вплив на її шари, що в присутності фонових захворювань загрожує появою неконтрольованого розмноження клітин.
Клінічні симптоми проявляються у вигляді зміни менструального циклу з появою кров’яних виділень між менструаціями. Крім того відзначаються сильні і тривалі виділення, внаслідок чого жінка відчуває слабкість, погіршення апетиту, а шкірні покриви бліднуть.
Ще одним проявом вважається безпліддя, що виникає в результаті відсутності овуляції.
Дослідження матки ультразвуком призначається для оцінки змін, що відбуваються в дітородному органі, виявлення товщини слизової оболонки з перебуванням ділянок гіперплазії і поліпами. Методика проводиться спеціальним датчиком, що вводиться в піхву.
УЗД є недорогим, неінвазивним, безболісним і досить інформативним способом діагностування. Завдяки ультразвуковому обстеженню виробляють якісну і кількісну оцінку відповідно эхографическим показниками, відповідним певної менструальній фазі.
у першій фазі розмір стінки не перевищує 3-4 мм, в другій досягає 12-15 мм Рівномірний за значенням потовщення з вираженими рівними контурами та однорідною ехогенністю – ознаки гіперплазії ендометрія у УЗД.
Поліпи представлені новоутвореннями, що мають чіткі межі, тонкий ехогенний обідок і високу акустичну щільність. Злоякісним змін властиві неоднорідна ехогенність і ізрезанность контурів.
Залозистої формі гіперплазії притаманне потовщення ендометрія з активним поділом клітин залоз, розташування яких не є рівномірним (найчастіше спостерігається групове скупчення). Патологічний стан може протікати у відсутності виражених ознак.
- головний біль;
- проблеми зі сном;
- надмірну і безпричинну збільшення ваги;
- знижену працездатність;
- сильну спрагу;
- дратівливість.
Причини полиповидной гіперплазії ендометрія
Гіперплазія визначається як залозиста, коли аномально розростаються епітеліоцити трубчастих залоз, які містяться в товщі слизової оболонки матки. Основні причини залозистої гіперплазії ендометрія (втім, як і інших структурних форм даної патології) криються в порушення вироблення жіночих статевих гормонів естрогену і прогестерону або у відсутності їх фізіологічної рівноваги.
Синтез статевих гормонів в організмі жінок відбувається циклічно, і так само циклічно – під дією цих стероїдів – щомісяця відбуваються трифазні морфологічні трансформації ендометрія: проліферацію (фаза дії фолікуліну), секрецію (фаза дії лютеїну) і десквамацию (відторгнення).
Вони зачіпають піддається відторгнення функціональний шар ендометрія (складається з поверхневого та спонгіозного підшару з залозами і стромою), який під час середньої стадії циклу потовщується практично в п’ять разів.
Ефект естрогену, стимулюючого проліферацію клітин всіх структур ендометрія, нейтралізується прогестероном, який у другій половині циклу пригнічує розростання слизової оболонки порожнини матки – щоб у ході чергової підготовки до впровадження зародка в епітелій матки вона перетворилася у так звану децидуальної тканини, необхідну для подальшого розвитку ембріона.
І головна причина гіперплазії ендометрія – надлишок естрогену і недолік протидіє йому прогестерону. Адже саме ці гормони контролюють щомісячний процес підготовки матки до вагітності.
Причини залозисто-кістозної гіперплазії ендометрію мало чим відрізняються від етіології залозистої гіперплазії: вся різниця в структурі. І ця різниця виникає через появу в нижніх шарах слизової оболонки порожнини матки кіст – невеликих обмежених оболонкою, капсул з різним вмістом, найчастіше рідким.
Також кісти можуть утворюватися і безпосередньо в залозах ендометрію. Це порушує нормальне кровопостачання тканин, здавлюючи судини, що на фоні естроген-прогестеронового дисбалансу посилює її аномальне розростання.
Крім того, розвиток всіх форм гіперпластичних процесів у слизовій оболонці матки може бути пов’язано з хронічними захворюваннями (цукровий діабет, полікістозом яєчників, спадковим неполипозным колоректальний рак);
запальними захворюваннями (ендометріоз, ендоцервікоз, оофорит, сальпінгіт, аднексит); новоутворення в матці (аденоміоз, міома, фіброміома, лейоміома, естроген-секретуючі пухлини яєчників), а також ураженням вірусом герпесу і папіломавірусом.
Чималий «внесок» у розвиток даної патології вносить ожиріння, так як в жировій тканині зберігається «зайвий» естроген. З цієї причини у жінок з зайвою масою тіла набагато частіше діагностується гіперплазія ендометрію.
Як показує гінекологічна практика, жінки, у яких є порушення менструального циклу, піддаються більшому ризику розвитку гіперплазії ендометрія. Також процес патологічної проліферації клітин слизової оболонки порожнини матки і схильність до утворення кіст можуть бути генетично обумовленими і передаватися у спадок.
Причини полиповидной гіперплазії ендометрію, яку гінекологи називають локальними, пов’язані зі всіма названими чинниками і, в особливості, з дефіцитом прогестерону.
При даній формі захворювання гіперпластичний процес, що відбувається в тканинах ендометрія, супроводжується формуванням аномальних утворень у вигляді поліпів – виступають над поверхнею слизової одиничних або декількох вузлів на «ніжці» різної висоти і товщини.
Як відзначають гінекологи, найчастіше це відбувається у жінок предменопаузного віку і з тієї ж причини, що і власне гіперплазія ендометрію. Поліпи можуть складатися з клітин сполучної або залозистої тканини, ендометріальних залоз, часток фіброзних волокон.
У більш молодих жінок розвитку полиповидной гіперплазії ендометрія сприяють вироблені механічним способом аборти, інші методи переривання небажаної вагітності, мимовільне переривання (викидень), кюретаж (вишкрібання) порожнини матки, тривалий захист з допомогою внутрішньоматкової спіралі.
Так, після пологів або аборту поліпи в матці можуть утворюватися з частинок плаценти (плацентарні поліпи). При гістологічному дослідженні зразків, взятих під час біопсії, можуть виявлятися атипові клітини, що свідчить про підвищений ризик малігнізації поліпозних утворень.
Як бачите, причини гіперплазії ендометрія серйозні, а вчасно не виявлений процес – при відсутності лікування може призвести до не менш серйозних наслідків. Тому при будь-якому порушенні менструального циклу, при «незрозумілих» вагінальних кров’янистих виділеннях (або кровотечах) треба йти до гінеколога.
До того ж білі також тягнуть за собою прояви дискомфорту при статевому контакті. Всі перераховані вище випадки нечасто виступають як наслідки лише циститу, нерідко вони є наслідком запального процесу матки, придатків, піхви.
Позбутися від белей при циститі зовсім непросто, насамперед необхідно відвідати лікаря, а не займатися самолікуванням, яке може суттєво погіршити стан.
Цистит небезпечний своїми рецидивами. Недоліковане гостре захворювання здатне швидко перейти на хронічну стадію.
Найчастіше причиною розвитку запального процесу в сечовому міхурі є проникнення на слизову оболонку патогенних мікроорганізмів. Основними збудниками циститу є стафілококи, кишкові палички, стрептококи, мікоплазми. уреаплазми та інші мікроорганізми.
Буває, що гострий запальний процес у сечовому міхурі розвивається внаслідок оперативного або інструментального втручання. У цих випадках збудниками інфекції є грамнегативна мікрофлора, а також гриби Кандида, хламідії та інші мікроорганізми.
У чоловіків поширеною причиною розвитку циститу є запалення передміхурової залози або застійні процеси в ній.
При прогресуванні захворювання і відсутності адекватного лікування сеча може стати каламутною з домішкою крові. На початковому етапі розвитку запального процесу лікування ще можливо в домашніх умовах, однак при відсутності своєчасної допомоги та прогресуванні циститу, хворого направляють на лікування у стаціонар.
Хворий повинен розуміти, що органи сечовидільної системи тісно взаємопов’язані, тому патологічний процес може поширюватися на нирки і сечоводи. Іноді захворювання може переходити в хронічний перебіг з періодами загострення і ремісії.
Для розвитку гострого циститу необхідна присутність патогенної мікрофлори в сечовому міхурі і наявність певних факторів. У більшості випадків гострий цистит викликають грамнегативні збудники (у 80% випадків — кишкова паличка, а також протей, клебсієла), грампозитивні (ентерококи, стафілококи), а також мікробні асоціації.
У виникненні гострого геморагічного циститу роль предрасполагающего чинники відіграють аденовірусна. герпетична. парагрипозна інфекції, що викликають порушення мікроциркуляції та іннервації сечового міхура з розвитком в подальшому бактеріального запалення.
У низці випадків гострі цистити обумовлені поєднанням хламідійної. мікоплазменної або уреаплазменной інфекції і бактеріальної мікрофлори. Виділяють специфічні гострі цистити гонорейної. трихомонадної. туберкульозної етіології.
Прогноз і профілактика гострого циститу
При дотриманні цих простих порад цистит буде обходити вас стороною!
Прогноз при гострому циститі, як правило, сприятливий, у випадку ускладненої форми захворювання може набувати хронічний перебіг.
Для профілактики гострого циститу важливо сечовипускання регулярне і повне спорожнення сечового міхура, дотримання особистої гігієни, своєчасне лікування ГРВІ та статевих інфекцій, підвищення імунного захисту організму, збереження анатомічної і функціональної цілісності уротелия і детрузора при проведенні урологічних маніпуляцій і операцій.
Симптоматика циститу
Ми рекомендуємо!
Для лікування ЦИСТИТУ наші читачі успішно використовують метод Галини Савіної. Уважно вивчивши цей метод ми вирішили запропонувати його і вашій увазі.
Особливо небезпечними вважаються червоні виділення при циститі у жінок. Наявність кров’яних домішок у сечі говорить про небезпеку стану.
Даний симптом розвивається в тому випадку, коли бактерії проникають в нирки, тим самим порушуючи їх роботу.
Виділення в жінок також можуть мати різноманітний запах, який характеризується наявністю бактерій і процесів, викликаних їх життєдіяльністю. Даний симптом показовий і важливий для фахівця:
- Якщо у жінки білі мають рибний запах. тоді можна судити про піхвовому дисбактеріозі, який може виникати в результаті гормонального збою і порушення кислотно-лужного балансу.
- Запах кислоти свідчить про наявність грибкової інфекції, кандидоз піхви, які нерідко виявляють себе на тлі прийому антибіотиків, порушення кислотного балансу.
- Смердючий запах є свідченням гнійного запалення, яке частіше за все викликають інфекції, що передаються статевим шляхом.
- Порушення мікрофлори статевих органів.
- Грубі, часті статеві контакти.
- Дефлорація.
- Гормональні зміни.
- Порушення кровопостачання жіночих статевих органів.
- Зниження імунітету з-за частих ГРВІ, переохолоджень.
- якщо причина криється в вагіноз. то білі супроводжуються рибним запахом;
- кольпіт характеризується гнійними виділеннями, які супроводжуються печінням;
- кандидоз, хламідіоз, трихомоноз супроводжується виділенням жовтувато-зеленуваті белей.
- загальний аналіз сечі;
- бак посів сечі дає змогу визначити тип збудника;
- мазок з піхви;
- цистоскопія;
- УЗД малого тазу;
- УЗД нирок;
- загальний аналіз крові;
- аналіз сечі по Нечипоренко.
- Насамперед, це терапія інфекції. викликала виділення (призначаються антибіотики: Фурадонін, Цефтріаксон, Амоксицилін та ін).
- Відновлення нормальної мікрофлори піхви (Мірамістин, Бетадин, Діоксидин, Клотримазол та ін).
- Дотримання особистої гігієни .
- Уникати незахищених статевих контактів.
- Не вживати гострих, солоних, солодких, смажених страв.
- Не переохолоджуватися.
Причини і лікування виділень
Найчастіше захворювання виникає внаслідок впливу інфекції, також на наявність белей впливають:
Виділення нерідко проявляються не тільки при циститі, також вони стають попередниками багатьох гінекологічних проблем. Саме тому даний недуга необхідно лікувати, консультуючись не тільки в уролога, але і гінеколога. Нерідко розвиватися цистит може із-за порушення здорової мікрофлори статевих органів. Бактеріальний дисбактеріоз призводить до дисбалансу і утворення белей. Вони відрізняються такими особливостями:
До того ж білі також тягнуть за собою прояви дискомфорту при статевому контакті. Всі перераховані вище випадки нечасто виступають як наслідки лише циститу, нерідко вони є наслідком запального процесу матки, придатків, піхви.
Позбутися від белей при циститі зовсім непросто, насамперед необхідно відвідати лікаря, а не займатися самолікуванням, яке може суттєво погіршити стан.
Цистит небезпечний своїми рецидивами. Недоліковане гостре захворювання здатне швидко перейти на хронічну стадію.
Перед призначенням терапевтичних заходів лікар зазвичай призначає наступне обстеження:
Після проведеної діагностики лікар призначає лікування, спираючись на наступні правила:
Коли причиною белей є статеві інфекції або грибки, то лікування повинні проходити обидва партнера. В залежності від того, яка стадія і форма розвитку недуги відрізняється час лікування, зазвичай воно займає 21 день. Для того щоб терапія пройшла якомога швидше і результативніше, лікуючий лікар рекомендує:
Виділення при циститі при запаленні сечового міхура можуть говорити про наявність інфекції в організмі, для того, щоб швидше від них позбутися, необхідно при перших же їх проявах звернутися до лікаря.
Для гострого циститу характерними є часті імперативні позиви до сечовипускання, микции малими порціями з різзю і болем в кінці, поява термінальній гематурії; больовий синдром в області сечового міхура, піхви і ануса; зміна прозорості і кольору сечі (каламутна або кольору «м’ясних помиїв»).
Сильні і часті позиви до сечовипускання при гострому циститі виникають навіть при накопиченні малого об’єму сечі, що викликано підвищеною рефлекторною збудливістю сечового міхура, провокує скорочення детрузора. Частота микций залежить від тяжкості гострого циститу (іноді вони відбуваються кожні 20-30 хв).
Втягнення в запальний процес шийки сечового міхура при гострому циститі супроводжується постійної інтенсивної болем, що віддає в промежину, задній прохід і голівку статевого члена у чоловіків. Може спостерігатися рефлекторна затримка сечовипускання з-за різкого болю і спазму зовнішнього сфінктера сечовипускального каналу і м’язів тазового дна.
Шийкова форма гострого циститу з залученням сфінктера сечового міхура може супроводжуватись епізодами нетримання сечі. При розповсюдженні інфекційного процесу у верхні сечові шляхи до дизурическим розладів приєднується субфебрильна температура, нездужання, що вказує на розвиток гострого висхідного пієлонефриту .
Цистит знижує якість життя, призводить до неврозів, психологічних розладів. Хворим доводиться відмовлятися від звичних справ, зважаючи частих позивів в туалет вони змушені залишатися вдома.
Перерахована симптоматика характерна для гострої стадії, при якій можуть з’явитися виділення різного кольору і запаху. Вони вимагають окремого лікування, якщо причиною є патологія статевих шляхів.
— дуже часті позиви до сечовипускання;
— біль і різь внизу живота;
— домішки крові в сечі;
— значне підвищення температури;
— неприємні виділення з піхви.
Симптоми даного захворювання дещо схожі з уретритом. Однак плутати ці два захворювання не варто. При уретриті жінок турбує тільки печіння і різь вчасно сечовипускання. Правда, ці дві хвороби часто супроводжують один одного.
Як стверджують фахівці, формування патології слизової матки відбувається задовго до вступу в менопаузу. А такі чинники, як спадкова схильність та наявність доброякісних хвороб статевих органів відіграють тут не останню роль.
Період менопаузи визнаний самим складним у вигляді підвищеного ризику гінекологічних захворювань. Що з’явилася в цей час гіперплазія здатна перерости у злоякісну пухлину матки, саме тому жінкам рекомендують проходити планові огляди, не чекаючи тривожної симптоматики.
На тлі коливання гормонального фону і зниження функцій яєчників симптоми гіперплазії ендометрія включають:
- сильне і тривале кровотеча;
- мажущего виду кров’янисті, мізерні виділення;
- виявлення поліпів.
На жаль, симптоми гіперплазії ендометрія проявляються не завжди. Приховане розвиток патологічного вогнища загрожує пізніми зверненнями, коли хвороботворний процес досяг свого піку, а лікування вимагає колосальних зусиль.
Діагностувати патологію можна методом трансвагінального УЗД або аспіраційною біопсією. Останнє дослідження у разі вогнищевого ураження нерідко видає неправдиві дані. Товщина ендометрію в нормі для кліматичного періоду становить до 5 мм.
Знаходження слизової в діапазоні від 6 до 7 мм є приводом для спостереження і повторному проведенні УЗД. При досягненні показника 8 мм, застосовують вишкрібання слизової оболонки з подальшим вивченням біологічного матеріалу (перед і після процедури порожнину матки оглядають за допомогою спеціального зонда).
Постменопауза триває кілька років, протягом яких відбувається повне згасання функції яєчників. Новим фізіологічного етапу в житті жінки властиво зниження вироблення статевих гормонів – естрогену і прогестерону, що впливають не тільки на статеві органи, але і на травну, нервову, опорно-рухову систему, головний мозок, шкіру і волосяний покрив.
Схема терапії та дозування
Капсули застосовуються перорально цілком. Заборонено жувати або розгризати препарат. Тривалість прийому препарату — не менше 14 днів. Максимальна ж тривалість лікування Утрожестаном визначається лікуючим лікарем.
При початкових нераспространенных формах ендометріозу показано внутрівагінальное введення капсул. При більш великому ураженні ендометріозом потрібно переходити на пероральне застосування Утрожестана.
Заборонено різко відміняти Утрожестан. Припиняти його прийом треба плавно, щодня поступово знижувати дозування.
Як правило, дозування цього ліки при зниженому рівні прогестерону дорівнює 300 мг (розділені на 2 прийоми в ранковий і вечірній час). У період постменопаузи ці капсули треба приймати тривалий дозе0,1 — 0,2 р.
Заборонено пити це засіб разом з їжею: вона значно знижує біологічну доступність гестагенів.
Променеве лікування передбачає застосування високоенергетичних променів для руйнування злоякісних клітин. Опромінювання може бути зовнішнім чи внутрішнім (так звана брахітерапія).
Променеве лікування проводять після оперативного втручання, для зниження ймовірності рецидивів. Крім цього, проведення такої терапії доречно у разі, якщо операція з якихось причин протипоказана.
При повторному розвитку пухлини опромінення можна застосовувати в якості основної лікувальної процедури.
У переважної кількості хворих другої або третьої стадією раку ендометрія променева терапія застосовується в якості профілактичного протирецидивного методу.
Даний вид лікування може супроводжуватися рядом побічних проявів, які зазвичай купіруються самостійно через декілька місяців після закінчення впливу. Так, може відмічатися підвищена сухість шкіри, випадання волосся, вагінальні виділення, пронос, нудота, неприємні відчуття при виділенні сечі, постійне відчуття втоми. Крім цього, можливі й довгострокові наслідки у вигляді лімфатичного набряку нижніх кінцівок.
Схеми прийому гормонального препарату підбираються індивідуально, залежно від тяжкості клінічного випадку та інтенсивності симптоматичної картини ендометріозу:
- лікування безпліддя, частих викиднів, стимуляція овуляції при підготовці до екстракорпорального запліднення – від 200 до 400 мг на день. Тривалість курсу становить до 10 діб;
- прогестероновая недостатність – дозування препарату становить від 200 300 мг на добу;
- загальне лікування ендометріозу гормональною терапією – 200 мг за добу, тривалість терапевтичного курсу становить до 2 тижнів;
- якщо ендометріоз викликаний недостатньою концентрацією гормону прогестерону, або дане патологічний стан стало наслідком розвитку хвороби – по 200 мг, застосовувати вагінально протягом тижня, строго в певні дні менструального циклу, в проміжок 13-25 дня;
- лікування хронічного невиношування, коли кожна вагітність закінчується викиднем, з-за неможливості прикріплення навколоплідного яйця до маткового ендометрію – приймати по 300 мг, вводити капсулу вагінально, починаючи з першого триместру вагітності і до пологів;
- дисфункція яєчників, викликана розвитком ендометріозу – до 300 мг через день, вводити вагінально. Тривалість лікування становить 2 тижні.
Перед тим як приймати препарат для лікування ендометріозу, необхідно проконсультуватися з лікарем. Незважаючи на те, що лікування Утрожестаном добре переноситься організмом, необхідно попередньо здати аналізи на гормони, за результатами яких підбирається необхідна дозування.