Антибіотики при пневмонії у дорослих як вибрати

Як розвивається пневмонія. Класифікація

Найчастіше дане захворювання виникає через попадання в дихальні шляхи патогенної мікрофлори: стафілококів, пневмококів, легіонели, кишкової палички та інших. При цьому розвиваються запальні процеси в тканинах органів дихання.

Також запалення легенів може бути спровоковано і вірусними інфекціями, і деякими токсичними речовинами, рідко пневмонія є наслідком травми грудної клітини. Існує група ризику, в яку потрапляють курці, люди, які зловживають алкоголем, пацієнти, що довго знаходяться на постільному режимі, а також обличчя похилого віку.

В залежності від типу збудника розрізняють бактеріальні, вірусні, грибкові та змішані пневмонії. Якщо уражено одне легке, то говорять про односторонньому запаленні. Також може бути двостороння, тотальна, часткова, сегментарна пневмонія.

Якщо звичайні антибіотики не допомагають

Якщо хворий доставлений з вулиці, у нього кашель з харкотинням, біль у грудях, хрипи в легенях, лікар в першу чергу вирішує, в яких умовах хворому доведеться лікуватися. Далеко не завжди і не кожен пацієнт повинен бути госпіталізований.

Якщо у нього немає високої температури, якщо частота дихальних рухів, пульс, тиск знаходяться в певних рамках, якщо показник крові утримується в прийнятних межах, то йому потрібно призначити антибіотики і відправити додому.

Тут постає питання про те, який антибіотик необхідно виписати. Сьогодні практично будь-які антибіотики доступні, і зазвичай лікарі призначають досить серйозні, сильні і дорогі антибіотики. Пацієнт задоволений, що його лікують крутим антибіотиком ціною в 50$ за флакон, а лікар задоволений, що він все зробив правильно. Насправді, ці дорогі антибіотики, найімовірніше, працювати не будуть! Чому?

Наприклад, позалікарняна пневмонія (переклад з англійської — community acquired pneumonia — звучить трохи кострубато, але це офіційне сучасна назва), як правило, викликається нетиповими мікроорганізмами.

Це не пневмокок, про який всі чули, а хламідія, мікоплазма, маса інших мікроорганізмів, які, по суті, не зовсім бактерії, так як за деякими ознаками відрізняються від класичних бактерій.

На них діє тільки певний клас антибіотиків. Тому таким хворим слід призначати антибіотики групи, родоначальником якої був еритроміцин, старші люди повинні його пам’ятати. Тепер еритроміцин знятий з виробництва, так як він викликав сильні аритмії.

Дуже дієві у випадках позалікарняної пневмонії препарати, похідні від доброго старого тетрацикліну. Дуже ефективні препарати типу таваника і його одногрупники.

Це відбувається з кількох причин:

• Стійкість мікроорганізмів до антибіотика, обраного для лікування пневмонії.
• При постійній зміні антибіотиків, завдяки чому мікроорганізми пристосовуються до них і набувають стійкість.
• При спробах самим вилікувати пневмонію, самостійно обравши антибактеріальний препарат. З-за цього мікроорганізми також пристосовуються до різних видів препарату, які перестають допомагати.
• Якщо була неправильно обрана дозування антибактеріального препарату. Таке трапляється при самостійному лікуванні.

• Захворювання спричинене мікробами, які стійкі до антибіотиків (хламідії, пневмоцисты, мікобактерії);
• Мікроорганізми звикли, так як лікування даним видом антибіотиків проводилося часто;
• При низькому імунітеті іноді антибіотики просто не допомагають. У групу ризику входять люди похилого віку, хворі з хронічними формами хвороби, алкоголіки, наркомани.

Один з антибіотиків групи пеніцилінів вважається Аугментин. Він містить спеціальний фермент, що захищає його від розкладання. Із цефалоспоринів кращим вважається Цефазолін, а з макролідів найбільш добре справляється з мікоплазмами та хламідіями Спіраміцин.

Саме ці антибіотики при пневмонії у дорослих і дітей застосовуються останнім часом.

При найбільш важких формах пневмонії призначаються фторхінолони. Зазвичай призначають Офлоксацин і Ципрофлоксацин. Вони вводяться внутрішньовенно у вигляді крапельниць до поліпшення стану. Застосовуються тільки в стаціонарі під наглядом лікаря.

Антибіотики і діти

У малюків це, як правило, гемофільна паличка, а у школярів можуть впливати хламідії, пневмококи. В носоглотці постійно мешкають пневмококи, тому при зниженні імунітету вони стають патогенними.

Щоб призначити антибіотики при пневмонії у дітей часто доводиться не тільки зробити клінічні аналізи, але і рентген. Тому не варто відкладати похід до лікаря, вважаючи температуру ознакою бронхіту або застуди.

• Важке дихання, задишка;
• Висока температура, яка не знижується більше 3-х днів;
• Сонливість, інтоксикація;
• Посиніння губ, відмова від їжі.

До них можуть приєднуватися і загальні симптоми: чхання, кашель, нежить. Однак температура, задишка, основні показники. Крім цього, можна помітити втягування шкіри в міжреберні проміжки при диханні.

Найбільша небезпека в тому, що пневмонія дає ускладнення на серце, нирки, може призвести до плевриту. Зазвичай лікар наполягає на стаціонарі, але якщо не все так погано, то дитина може залишитися і вдома за умови дотримання постільного режиму та контролю прийому ліків.

Антибіотики при пневмонії у дітей починають вводити відразу ж після підтвердження діагнозу. Обов’язковій госпіталізації в терапію або при складному перебігу в реанімацію підлягають діти, якщо:

• Вік дитини менше двох місяців, незалежно від ступеня тяжкості та локалізації запального процесу в легенях.
• Дитина до трьох років, у діагнозі лобарна пневмонія.
• Дитина до п’яти років, діагноз ураження більш Чим однієї частки легені.
• Діти з діагнозом енцефалопатією в анамнезі.
• Дитина до року, в анамнезі підтверджений факт внутрішньоутробної інфекції.
• Діти з вродженими дефектами серцевого м’яза і кровоносної системи.
• Діти з хронічними захворюваннями дихальної системи, серцево-судинної системи, нирок, цукровий діабет і злоякісними захворюваннями крові.
• Діти з сімей, які перебувають на обліку в соціальних службах.
• Діти з дитячих будинків, із сімей з недостатніми соціально-побутовими умовами.
• Показана госпіталізація дітей при недотриманні лікарських рекомендацій та лікування в домашніх умовах.
• Діти з важкою формою пневмонії.

При неважкої бактеріальної пневмонії показано введення антибіотиків з групи пеніцилінів, як природних, так і синтетичних. Природні антибіотики: пеніцилін, феноксиметилпеніцилін та ін. Напівсинтетичні пеніциліни прийнято ділити на изоксозолилпенициллины (оксацилін), амінопеніциліни (ампіцилін, амоксицилін), карбоксипенициллины (карбеніцилін, тикарциллин), уреїдопеніциліни (азлоциліном, піперацилін).

Описана схема лікування антибіотиками пневмонії у дітей призначається до отримання результатів бактеріального аналізу та виявлення збудника. Після виявлення збудника подальше лікування призначається лікарем строго індивідуально.

[18], [19], [20], [21], [22]

Бактеріальна пневмонія у дітей вимагає обов’язкового застосування антибіотиків. Перед тим, як будуть отримані результати аналізів на ті види бактерій, що викликали захворювання, застосовуються антибіотики більш широкої області дії (сумамед, аугментин, цефазолін, цефтріаксон).

Крім того, важливо визначити клінічний тип хвороби, щоб призначити ще один препарат, в залежності від нього (іммунал або беродуал). Перед тим, як призначати препарати, необхідно впевнитися, що у дитини немає алергії на компоненти.

[40], [41], [42], [43], [44]

Загальноприйнято вважати, що симптоми пневмонії, викликаною синьогнійною паличкою, відповідають важкого перебігу бактеріальної пневмонії іншої етіології.

Пневмонія починається гостро. Стан хворих швидко стає важким. У хворих спостерігається висока температура тіла (характерні ранкові піки лихоманки), різко виражені симптоми інтоксикації, задишка, ціаноз, тахікардія.

Фізикальне дослідження легень виявляє осередкове притуплення перкуторного звуку, крепітація і дріднопузирчасті хрипи у відповідній зоні. Характерною особливістю пневмонії є швидке поява нових запальних вогнищ, а також часте абсцедирування і ранній розвиток плевриту (фібринозного або ексудативного).

При рентгенологічному дослідженні виявляються вогнищеві затемнення (вогнища запальної інфільтрації), часто множинні (характерна схильність до дисемінації), при абсцедуванням видно порожнини з горизонтальним рівнем, виявляється інтенсивне гомогенне затемнення з косим верхнім рівнем (при розвитку ексудативного плевриту).

Одним з основних симптомів при розвитку запальних процесів в легенях є кашель. Також при диханні може відчуватися характерна біль, з’являється задишка. Особливо гостро проявляються больові відчуття при глибоких вдихах, кашлі.

При пневмонії спостерігається висока температура тіла. Однак не завжди запалення легенів супроводжується її підвищенням. Пацієнт відчуває слабкість у всьому організмі, втома, знижується апетит, можлива нудота і навіть блювота.

Особливо важко проявляються симптоми у людей старшого віку та дітей. Все це говорить про те, що для полегшення стану і запобігти розвитку ускладнень необхідно починати приймати антибіотики при пневмонії.

Особливо небезпечно запалення легенів для юних пацієнтів. Захворювання може виникнути навіть у малюків. Основними симптомами пневмонії у маленьких пацієнтів є хрипи, кашель, утруднене і часте дихання, висока температура (яка тримається досить тривалий час).

Варто звернути увагу і на поведінку малюка. Він втрачає апетит, стає млявим, неспокійним. Найважливішим симптомом пневмонії у маленьких дітей є посиніння ділянки між губами і носом. Як правило, виникає запалення легенів як ускладнення після перенесених ГРВІ, а не як самостійне захворювання.

Зустрічаються також вроджені пневмонії (збудник – вірус герпесу, мікоплазми), інфікування може статися і безпосередньо під час або після пологів. У новонароджених дихальні шляхи маленькі, газовий обмін менш інтенсивний. Тому захворювання протікає важче.

Як і для дорослих, основою терапії при запаленні легенів у малюків є антибіотики. При пневмонії у дітей вони вводяться парентерально. Це дає можливість мінімізувати вплив препаратів на мікрофлору травної системи.

Також можливий прийом ліків у вигляді ін’єкцій або інгаляцій. Останній спосіб найбільш комфортний для маленьких дітей. Якщо вік дитини не перевищує 6 місяців, то лікування проводиться виключно в стаціонарі, де малюк знаходиться під постійним контролем фахівців.

Курс терапії для дітей становить 7 днів у разі прийому препаратів пеніцилінової групи, цефалоспоринів. Якщо лікар прописав макроліди (це може бути «Азитроміцин», «Кларитроміцин»), то скорочується тривалість лікування до 5 днів.

Ні в якому разі не можна займатися самолікуванням. Навіть найкращі антибіотики при пневмонії, які допомогли одній дитині, для іншого можуть бути неефективними, а то й зовсім небезпечними. Дуже важливо строго дотримуватися графіка прийому ліків.

Не можна паралельно приймати синтетичні вітаміни та інші імуномодулюючі засоби. Для профілактики виникнення пневмонії варто уникати переохолодження організму, своєчасно проводити терапію простудних та інших інфекційних хвороб. Не варто забувати і про правильному, збалансованому харчуванні.

Як використовуються антибіотики для лікування пневмонії

• Лікар вибирає кращий антибіотик для лікування. Він, може бути, вибрати кілька найменувань;
• Встановлюється добова доза прийому, спосіб введення, іноді навіть внутрішньовенно;
• При малій ефективності лікування коригується, з урахуванням бак аналізів і рентгенівського обстеження;
• Ліки призначається на строк не менше 10 днів, але в окремих випадках курс може бути продовжений до 3-х тижнів.

Проведення комплексного лікування пневмонії у 80 – 85 % від усіх випадків має обов’язково включати в себе тривалий прийом хворими ефективних антибактеріальних препаратів, які надають згубну дію проти багатьох патогенних мікроорганізмів, що викликають захворювання.

В залежності від ступеня тяжкості перебігу пневмонії, лікування може проводитися, як антибактеріальним препаратом однієї групи, так і одночасно декількох. Дану тактику лікування лікарі – терапевти дуже часто комбінують випадки відсутності результативності від раніше призначеного антибіотика.

Перед початком антибактеріального лікування пневмонії, хворий, під контролем лікуючого лікаря, повинен обов’язково здати загальний аналіз крові та сечі, а так само відхаркувальну мокротиння з метою проведення лабораторної діагностики, яка полягає у детальному визначенні виду патогенної бактерії, що викликала пневмонію.

Точно встановивши тип патогенної бактерії, індивідуально лікар може підібрати ефективно діючий ряд антибактеріальних засобів, який є найбільш чутливим до інфекції.

Тривале застосування антибактеріальних препаратів необхідно обов’язково поєднувати з прийомом пробіотиків – біологічні лікарські речовини, що сприяють відновленню нормальної мікрофлори кишечника, яка під дією антибіотиків досить швидко гине.

До даної групи лікарських засобів належать: лінекс, лактовіт, біойогурт, які необхідно приймати не менше 2 – 3 р. на день протягом 10 – 14 днів залежно від тривалості прийому антибактеріальних засобів.

Основний курс лікування антибіотиками призначається тільки лікарем – терапевтом або пульмонологом, який є індивідуальним для кожного хворого і в першу чергу залежить від подальшого прогресування хвороби, а так само розвитку вторинних, небажаних ускладнень з боку органів дихання.

Увага: не рекомендується займатися самолікуванням антибактеріальними препаратами з приводу лікування пневмонії необхідно обов’язково проконсультуватися з лікарем – терапевтом або пульмонологом, щоб запобігти можливе посилення хвороби, а так само розвиток серйозних ускладнень.

Призначає антибіотики при запаленні легенів тільки лікар, спираючись на ознаки певного типу пневмонії (крупозної, атипової, прикореневій, вогнищевою, аспіраційної).

Антибіотики широкого спектру дії, які застосовуються при пневмонії, бувають наступних видів:

• Пеніцилінового ряду (пеніцилін, амоксицилін, аугментин, оксацилін, ампіцилін).
• Цефалоспоринові (цефилим, цефексим, цефтобилпрол, цефалексин, цефтріаксон).
• Макроліди (еритроміцин, кларитроміцин).
• Аміноглікозиди (канаміцин, азитроміцин, гентаміцин).
• Тетрацикліни (доксициклін, минокциклин, тетрациклін).
• Фторхиноловые (левофлоксацин, ципрофлоксацин).

Якщо джерело інфекції встановлено, то лікар призначає такий препарат, до якого чутливий виявлений мікроорганізм. Це визначається з аналізу взятої мокротиння, з якої був отриманий ріст мікроорганізмів, таким чином визначається чутливість до певних антибактеріальних препаратів.

Іноді одні антибіотики замінюють іншими. Це відбувається у наступних випадках:

• Якщо протягом 72 годин після прийому антибактеріальних препаратів поліпшення не настало.
• Виникли побічні ефекти, небезпечні для життя, від прийому конкретного препарату.
• Деякі види антибіотиків можуть бути дуже токсичні для певних груп людей, наприклад, вагітних жінок і дітей. У цьому випадку зменшується тривалість прийому препаратів або замінюється на інший.

Найбільш часто лікування пневмонії антибіотиками починається з препаратів широкого спектру дії. До них відносять пеніциліни, макроліди, тетрацикліни, фторхинолы, аміноглікозиди, цефалоспорини.

Пеніциліни – одні з перших антибактеріальних препаратів. Вони бувають природні і напівсинтетичні. Добре проникають у рідини і тканини організму. Можуть викликати ряд небажаних явищ: діарею, гіперчутливість, алергічні реакції.

Тетрацикліни – препарати, які використовуються все рідше. Причиною цього є стійкість мікроорганізмів до їх дії. Також особливість препаратів полягає в їх здатності накопичуватися в тканинах кісток.

При цьому вони можуть призвести до руйнування зубів. Тому такі антибіотики при пневмонії не призначаються вагітним, жінкам у період годування груддю, дітям молодшого віку, а також пацієнтам, які мають проблеми з нирками. Представники препаратів тетрациклінової групи – «Доксициклін», «Тетрациклін».

Розрізняють 4 покоління даного виду ліків. До препаратів першого покоління відносять «Цефазолін», «Цефалексин» та ін. Вони активно діють на бактерії групи коків (пневмококи, стафілококи). Друге покоління препаратів володіє хорошими антибактеріальними властивостями по відношенню до грампозитивної та грамнегативної флори.

Період напіввиведення становить приблизно 1 годину. Цефалоспорини, які відносять до третього покоління, мають відмінне вплив на мікроорганізми, що володіють стійкістю до препаратів пеніцилінової групи («Цефотаксим», «Цефоперазон»).

Використовують їх для лікування важких форм інфекцій. Цефепім – назва антибіотиків при пневмонії четвертого покоління. Вони є найбільш активними. Серед побічних реакцій після прийому цефалоспоринів найчастіше виділяють виникнення алергії. Близько 10% пацієнтів відзначають наявність алергічних реакцій на дані препарати.

В залежності від стадії захворювання та ступеня тяжкості його перебігу застосовуються різні способи введення препаратів. В основному в перші дні хвороби ліки вводять за допомогою ін’єкцій. Цефалоспоринові (антибіотики при пневмонії) уколи роблять внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

Це можливо завдяки їх низькій токсичності. Особливістю макролідів є те, що вони накопичуються і продовжують діяти навіть тоді, коли прийом лікарських засобів припиняється. Легкі форми захворювання лікуються за 10 днів.

В такому разі можуть використовуватися антибіотики при пневмонії в таблетках. Однак фахівці стверджують, що пероральна форма прийому лікарських препаратів має не таку високу ефективність. Це пояснюється тим, що складно розрахувати точне дозування.

В новинах можна почути, що де-небудь в казармі від пневмонії померло 10 новобранців, тому що їх погано одягненими ганяли по плацу. Але від гонок по плацу не вмирають. Швидше за все, це спалах пневмонії, викликаної мікоплазмою, — у казармах, гуртожитках і в інших місцях, де люди живуть купчасто, досить звичайна справа.

Якщо цих хворих лікуватимуть будь-якими антибіотиками, крім згаданих груп, нехай навіть сильними і добрими, то нічого не вийде — вони мікоплазму не покривають. Зате копійчаний тетрациклін (точніше, його похідне — доксициклін) буде успішним.

Якщо у хворого виражена задишка, зниження кисню в крові, запальна реакція, то його будуть лікувати вже в стаціонарі і застосовувати інші антибіотики. У лікарні, як правило, йому дають два антибіотики — один покриває те, що не покриває іншого.

Другий зазвичай один з тих, що покривають мікоплазму, хламідії та інші атипові мікроорганізми. Звичайно, швидше за все, збудником інфекції є пневмокок, але оскільки до отримання результатів аналізів це остаточно невідомо, то необхідно підстрахуватися.

Стадії протікання хвороби

Фахівці виділяють три ступеня тяжкості запалення органів дихання. Легка стадія характеризується слабо вираженою інтоксикацією, температура тіла знаходиться в межах 38 ºС, серцебиття не прискорено.

При цьому людина зберігає ясна свідомість. При рентгенологічному дослідженні виявляється невеликий уражену ділянку. При більш важкому ступені температура може збільшитися до 39 С, інтоксикація виражена більше.

Спостерігається помірна тахікардія, з’являється задишка. На рентгенівських знімках яскраво виражена інфільтрація. Найважча ступінь характеризується не тільки високою температурою (до 40 º с), але і помутніння розуму.

Комбіновані засоби

Найчастіше призначають засіб широкого спектра дії, щоб виключити розвиток ускладнень. Так як інфекцію викликають різні збудники у дорослих і дітей, то навіть в одній сім’ї можуть бути призначені не однакові лікарські засоби.

Деякі пацієнти запитують, Чи можна поєднувати різні засоби, і який ефект вони дають.

При важкому стані хвороби комбінують:

• Аміноглікозиди і пеніциліни;
• Аміноглікозиди і цефалоспорини;
• Макроліди та цефалоспорини;
• Фторхінолони і аміноглікозиди.

Вони добре поєднуються і дають потужний удар по інфекції. З особливостей можна відзначити, що при ускладненнях і тяжкому перебігу пневмонії часто доводиться колоти антибіотики в досить великих дозах. Спочатку ін’єкція внутрішньом’язово, а потім переходять на таблетовану форму засоби.

Це характерно для кларитроміцину, пеніциліну, спирамицина, левофлоксацину. Звичайно курс терапії триває від 7 до 10 днів. Наскільки він ефективний судять по поліпшенню стану хворого. Іноді курс може тривати до 2-х тижнів.

Антибіотики при пневмонії у дорослих

Базисною основою будь-якого лікування пневмонії є призначення антибіотиків. Антибіотики при запаленні легень у дорослих лікується приблизно сім-десять днів. При цьому дуже важливо приймати саме таку кількість ліків, яке призначив вам лікар.

Тривалість курсу зазвичай залежить від багатьох факторів: форми захворювання, наскільки слабка імунна система у хворого, який його загальний стан. Як правило, щоб вилікувати пневмонію у дорослих, використовується наступна схема лікування:

1. Спочатку виписують антибіотики, які відрізняються досить великим радіусом дії на різні бактерії (цефтріаксон або супракс). До того моменту, коли буде виявлено точний збудник інфекції, дуже важливо, щоб в організмі постійно була присутня невелика кількість цих антибактеріальних препаратів. У відповідності з цим підбирається індивідуальний курс.
2. Якщо у хворого присутні симптоми, схожі на так звані атипові інфекції, необхідно відразу ж виписати спеціальні антибіотики (кларитроміцин, сумамед). При цьому від препаратів, які були виписані раніше відмовлятися не потрібно.
3. Для досягнення ефективного результату часто призначають цілі комбінації різних препаратів. Найпопулярнішими в останній час є: сумамед і супракс, цефтріаксон та кларитроміцин (або навпаки).
4. Іноді запалення починає прогресувати, переходячи на інші сегменти легень. У такому випадку найкращим варіантом будуть такі комбінації: амікацин і цефтріаксон або аугментин з супраксом.
5. Одночасно для дорослих виписуються антибіотики, які допомагають швидше вивести мокротиння, усунути альвеолярне запалення (наприклад, амброксол).
6. Якщо запалення легенів супроводжується підвищеною температурою, необхідно також застосовувати жарознижуючі засоби.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Антибактеріальні препарати, що випускаються у формі таблеток:

• амоксиклав – один з кращих атибактериальных засобів, рекомендується приймати по 1 т. 1 – 2 р. в день. Середній курс лікування становить 5 – 7 днів;
• сумамед – антибіотик широкого спектру дії проти величезної кількості бактерій. Необхідно приймати за 1 т. на день протягом 5 – 7 днів в залежності від ступеня тяжкості хвороби;
• азитроміцин – хороший антибіотик, який дуже добре підходить для лікування пневмонії у початковій стадії. Рекомендується пити по 1 т. 2 р. на день протягом 7 – 10 днів;
• амоксил – досить ефективний антибіотик для комплексного лікування різних інфекцій дихальних шляхів, у тому числі і бактеріальної пневмонії. Середній курс лікування здебільшого становить 5 – 7 днів, з 1 т. 2 – 3 р. на день;
• кларитроміцин – антибактеріальний препарат широкого спектру дії. Рекомендується пити по 1 т. 2 р. в день протягом 8 – 10 днів;
• флуконазол – антибіотик широкого спектра дії, слід приймати за 1 т. 1 – 2 р. в день. Курс лікування в середньому становить 5 – 6 днів;
• метронідазол – антибактеріальний препарат призначається у випадку розвитку вторинних ускладнень за 1 т. 2 – 3 р. в день.

Медикаментозні засоби для внутрішньом’язового введення:

• цефтріаксон – є досить чутливим препаратом, проти безлічі активних патогенних бактерій (стафілококи, стрептококи). Рекомендується вводити внутрішньом’язово 1 – 2 р. в день протягом 7 – 10 днів;
• офлоксацин – антибактеріальний препарат для внутрішньом’язового введення. Надає гарний антибактеріальну дію при лікуванні пневмонії. Рекомендується вводити щоденно 2 р. на день, курс лікування залежить від перебігу хвороби, становить в середньому 10 – 12 днів;
• цефотаксим (цефозолин) – антибіотик широкого спектру дії. Слід вводити по 1 – 2 мл 2 р. на день внутрішньом’язово протягом 7 – 10 днів;
• ампіокс – хороший антибактеріальний препарат, що чинить досить швидке згубну дію проти різних збудників. Є відмінним засобом у лікуванні пневмонії. Застосовують по 1 – 2 мл 2 р. на день протягом 5 – 7 днів;
• ампицилин – антибактеріальний засіб широкого спектра дії. Дуже часто призначається при різних інфекційних ураженнях дихальних шляхів;
• гентаміцин – призначається в комплексному лікуванні пневмонії, найчастіше випадки розвитку вторинних ускладнень;
• пеніцилін – ефективний антибіотик при лікуванні легкої та середньої, не ускладненою стадій пневмонії;
• лінкоміцин – використовується в комплексному лікуванні пневмонії антибактеріальними засобами.

У цій статті ми з’ясували, які слід приймати антибіотики при пневмонії.

У разі, якщо лікування пневмонії антибіотиками не надає належного ефекту, до моменту виявлення збудника інфекції прийом обраного антибактеріального препарату рекомендується все ж продовжувати протягом щонайменше трьох днів.

Пацієнтам до 60 років призначається прийом авелокса або таваника, у комбінації з доксицикліном.

При пневмонії, обтяженої основним захворюванням та іншими хронічними патологіями, а також хворим похилого віку призначається авелокс з цефтріаксоном.

При тяжкому перебігу пневмонії хворим будь-якого віку призначається левофлоксацин з таваником внутрішньовенно в комбінації з цефтріаксоном або фортумом. Проводять внутрішньовенне введення цефепіма, або сумамеда з фортумом (внутрішньом’язово).

Вкрай важкий перебіг запалення легенів (при необхідності госпіталізації хворого в реанімації) вимагає застосування однієї з таких комбінацій: сумамед плюс таванік (лефлоцин), фортум плюс таванік, таргоцид плюс меронем, сумамед плюс меронем.

В основі лікування запалення легенів лежить не лише антибактеріальна терапія, але і інші щаблі загальної схеми терапії.

Ефективність застосування тих чи інших антибактеріальних препаратів встановлюється лабораторно.

Для лікування запалення легенів призначають прийом як синтетичних, напівсинтетичних та природних антибіотиків. Деякі препарати мають вибіркову дію на певні види бактерій, інші – широким спектром дії.

Виявлення збудника інфекції проводять з допомогою бактеріального аналізу мокроти, результати якого є основою для вибору схеми антибактеріального лікування.

При виборі ефективного антибіотика враховується тяжкість пневмонії, ймовірність розвитку алергічних реакцій і ускладнень, наявність можливих протипоказань і інші фактори.

Як правило, призначається застосування двох антибактеріальних препаратів, наприклад, препаратів цефалоспоринового та фторхінолоновими ряду.

При госпітальній пневмонії призначають амоксицилін, цефтазидим, при відсутності ефекту – тикарциллин, цефотаксим. Крім того, антибіотики можна комбінувати, особливо для пацієнтів з тяжкими станами, змішаною інфекцією, слабким імунітетом. У подібних випадках пневмонію лікують наступними комбінаціями:

• цефуроксиму з гентаміцином;
• амоксициліну з гентаміцином;
• лінкоміцину з амоксициліном;
• цефалоспорину з лінкоміцином;
• цефалоспорину з метронідазолом.

Позалікарняна пневмонія вимагає застосування азитроміцину, бензилпеніциліну, фторхинолона, важкі випадки – цефотаксиму, кларитроміцину, або їх комбінацій.

Амоксиклав при запаленні легенів часто призначається у поєднанні з сумамедом.

Самостійна корекція лінії антибактеріальної терапії неприпустиме, так як це може викликати стійкість бактерій до певних груп препаратів, внаслідок чого лікування буде неефективним.

Дітям до року і літнім людям призначається лікування в умовах стаціонару, оскільки їм у будь-який момент може знадобитися використання апаратів штучної вентиляції легенів або інших невідкладних медичних маніпуляцій.

Клініка терапії Юсуповской лікарні надає послуги по госпіталізації хворих із запаленням легенів та іншими захворюваннями дихальних шляхів в цілодобовий стаціонар, оснащений надсучасним обладнанням.

В клініці працюють висококваліфіковані спеціалісти, які нададуть професійну підтримку від початку лікування до повного одужання хворого. Курс терапії проводиться із застосуванням новітніх лікувальних методик та лікарських препаратів нового покоління.

Записатися на прийом до лікаря і отримати повну інформацію про госпіталізацію можна дізнатися за телефоном Юсуповской лікарні.

Антибіотики при пневмонії у дорослих призначаються в залежності від віку хворого і тяжкості стану. Пневмонія найчастіше викликається різноманітними бактеріями, рідше грибками і найпростішими. На першому етапі лікування, до кінцевих результатів, призначають антибіотики широкого спектру дії, а також уточнюють у хворого, чи не хворів він раніше пневмонією, туберкульозом, цукровим діабетом, хронічним бронхітом, не є курцем.

При неефективності призначеного препарату та до моменту отримання бактеріологічного аналізу мокротиння вибраний антибіотик рекомендовано не змінювати протягом 3-х днів. Це мінімальні терміни, для того щоб концентрація антибіотика в крові досягла максимуму, і він почав діяти на вогнище ураження.

• Запалення легенів у пацієнтів до 60 років при нетяжкий перебіг призначають Авелокс 400 мг на добу (або Таванік 500 мг на добу) – 5 днів, разом з ним Доксициклін (2 таблетки на добу – перший день, інші дні – по 1 таблетці) – 10-14 днів. Можна приймати Авелокс 400 мг і Амоксиклав 625 мг*2 рази на день – 10-14 днів.
• Пацієнт до 60 років, при обтяженому основному захворюванні і з іншими хворобами в хронічній формі, також хворий старше 60 летназначают Авелокс 400 мг плюс Цефтриаксон 1 г 2 рази на день мінімум 10 днів.
• Важкий перебіг запалення легенів у віці. Рекомендована комбінація з Левофлоксацину або Таваника, внутрішньовенно, плюс Цефтріаксон 2 г двічі на добу або Фортум, Цефепім у таких же дозах внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Можливий варіант введення Сумамеда внутрішньовенно плюс Фортума внутрішньом’язово.
• При вкрай тяжкому перебігу пневмонії, коли хворого госпіталізують у реанімаційне відділення, призначають: поєднання Сумамеда і Таваника (Лефлоцина), Фортума і Таваника, Таргоцида і Меронема, Сумамеда і Меронема.

Пневмонії, викликані Chlamydia pneumoniae

Отже, які антибіотики необхідно застосовувати після отримання аналізів із бак. лабораторії.

• Стрептокок, пневмокок — пеніцилін, цефалоспорини, макроліди;
• Гемофільна паличка – захищені пеніциліни, цефалоспорини;
• Стафілококи — захищені пеніциліни, цефалоспорини, фторхінолони, карбапенемы;
• Хламідії, мікоплазма – макроліди, доксициллін, фторхінолони;
• Легіонели — фторхінолони, рифампіцин, макроліди;
• Змішана мікрофлора — цефалоспорини, об’єднані антибіотики, які застосовуються при пневмонії.

Найбільш часто застосовуються антибіотики, які використовуються при лікуванні таких захворювань, як пневмонія — це пеніциліни і макроліди. Вони найбільш безпечні для прийому, тому їх можуть призначити відразу, ще до аналізів.

А ось потім, можливо, лікуватися доведеться іншими засобами, так як дослідження мокротиння може показати невраховані моменти. Якщо грамнегативна флора, то краще використовувати фторхінолони та аміноглікозиди.

Грамнегативні бактерії сімейства Enterobacteriae (E. coli – кишкова паличка, Enterobacteraerogenes, Serratia) широко поширені в зовнішньому середовищі і є представниками нормальної мікрофлори людини.

Пневмонії, викликані цими збудниками, частіше спостерігаються в осіб, які перенесли операції на органах сечовидільної системи, кишечнику; у пацієнтів різко ослаблених, виснажених, які страждають нейтропенією.

Клінічний перебіг цих пневмоній в цілому відповідає клініці інших бактеріальних пневмоній, але відрізняється більшою вагою і більш високою летальністю. Для етіологічної діагностики використовується бактеріоскопія забарвленого за Грамом мокротиння – визначається велика кількість невеликих негативних паличок.

Для ідентифікації певних штамів проводиться посів мокротиння на культуральні середовища. Для Enterobacter aerogenes характерна здатність утилізувати нітрати і давати позитивну реакцію з метиловим червоним, для Serratia характерне утворення червоного пігменту.

Використовуються також методи энзимоидентификации з допомогою спеціальних политропных середовищ та ідентифікованих систем. В останні роки стали застосовувати моноклональні антитіла до антигенів E. coli для виявлення coli-інфекції (при цьому використовується імунофлюоресцентний або імуноферментний метод).

Інфекції, викликані Chl. pneumoniae, широко поширені. У віці 20 років специфічні антитіла до Chl. pneumoniae виявляються у половини обстежених, із збільшенням віку – у 80% чоловіків і 70% жінок. Chl.

pneumoniae викликає розвиток гострого чи хронічного бронхіту, пневмонії, фарингітів, синуитов, запалення середнього вуха. Крім того, зараз обговорюється роль Chl. pneumoniae в етіології бронхіальної астми, атеросклерозу, гострих ендо – та міокардитів, сарковдоза, артриту.

Інфекція Chl. pneumoniae передається від людини до людини повітряно-крапельним шляхом.

Захворюють найчастіше обличчя молодого віку (5-35 років). У цій віковій групі Chl. pneumoniae як причина пневмонії займає друге місце після Mycoplasma pneumoniae.

Клінічна картина пневмонії, викликаної Chl. pneumoniae, схожа з клінікою мікоплазменної пневмонії. Захворювання починається сухим кашлем, спочатку він завзятий, непродуктивний, потім – з відділенням мокротиння.

Підвищується температура тіла, вона зазвичай субфебрильна, хоча може бути і високої, але при цьому не супроводжується ознобами. Турбують головний біль, м’язові болі, загальна слабкість, однак інтоксикація виражена нерізко, загальний стан неважкий.

Характерно також наявність фарингіту. При аускультації легень вислуховуються сухі розсіяні хрипи, значно рідше – хрипи в певній ділянці легень (переважно в нижніх відділах).

У 10-15% хворих захворювання протікає важко, з вираженим синдромом інтоксикації, збільшенням печінки, селезінки.

При рентгенологічному дослідженні виявляються переважно інтерстиціальні зміни, периваскулярная, перибронхиальная інфільтрація, посилення легеневого малюнка. Однак, можливо наявність вогнищево-инфилыративных затемнень. Досить часто чіткі рентгенологічні зміни можуть бути відсутні.

Загальний аналіз периферичної крові виявляє лейкопенію і збільшення ШОЕ.

При постановці діагнозу необхідно враховувати наступні основні положення:

• молодий вік пацієнтів (5-35 років), в першу чергу хворіють підлітки та молоді дорослі;
• наполеглива тривалий кашель;
• наявність клініки фарингіту і бронхіту;
• рентгенологічне дослідження легень виявляє переважно інтерстиціальні зміни, можливий рентгенонегативный варіант;
• виявлення Chl. pneumoniae в мокроті з використанням иммунофлуоресцентаого методу та полімеразної ланцюгової реакції; позитивні результати посіву мокротиння на середу з курячими ембріонами;
• наростання титрів антитіл до легионеллам в крові хворого у парних сироватках (через 10-12 днів від першого дослідження).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Chlamydia psittaci виявляється у папуг, домашніх птахів (качок, індиків), голубів, канарок, деяких морських птахів (у окремих видів чайок).

Інфекція передається переважно аерозольним шляхом (вдихання пилу з пір’я або екскрементів заражених птахів). Збудник пситтакоза може зберігатися протягом місяця в сухому пташиному посліді. У рідкісних випадках зараження відбувається через краплі слини хворого при кашлі. Повідомляється про можливість зараження статевим шляхом.

Якщо джерелом інфекції є папуги, говорять про пситтакозе, якщо інші птахи – захворювання називають орнітозом.

Клінічна картина пневмоній, спричинених іншими вірусами парагрипу, аденовіруси, респіраторно-синцитіальним вірусом), в основному, проявляється симптоматикою, подібною з грипозну пневмонію. Однак при пневмонії, зумовленої вірусом парагрипу, менш виражена лихоманка, частіше спостерігається трахеїт, характерно повільне дозвіл запального процесу в легенях.

Аденовірусна пневмонія супроводжується катаральним трахеобронхітом з тривалим кашлем, нерідко кровохарканням, ринофарингітом, стійкою лихоманкою, збільшенням і хворобливістю лімфатичних вузлів на шиї, рентгенологічно дрібними вогнищами затемнення і іноді збільшенням лімфатичних вузлів у корені легені.

Пневмонія, викликана респіраторно-синцитіальним вірусом, характеризується високою температурою тіла протягом 7-10 днів, болями в грудній клітці, вологими і сухими хрипами в різних ділянках легень, супроводжується симптомами ринофарингіту.

Pneumocystis carinii відноситься за сучасними уявленнями до грибів і є умовно-патогенним збудником. У здорових осіб збудник може перебувати в неактивному стані в легенях, але при порушенні функції клітинного імунітету викликає розвиток важкої пневмонії.

Пневмоцистна пневмонія є надзвичайно характерною для хворих на Снід і нерідко є причиною їх смерті. Може розвиватися також у хворих на лейкоз.

У більшості хворих пневмоцистна пневмонія починається поступово. Хворих турбують загальна слабкість, підвищення температури тіла, кашель з трудноотделяемой мокротою (можливо кровохаркання), задишка.

При об’єктивному дослідженні виявляються ціаноз, збільшення печінки, селезінки, при аускультації легень – сухі хрипи в різних ділянках легень, при перкусії – розширення коренів легень.

Спочатку визначається помірна легенева інфільтрація в області обох коренів легень, у подальшому з’являються вогнищеві інфільтративні тіні, які можуть зливатися в досить великі ділянки ущільнення і чергуватися з ділянками емфіземи легенів. Захворювання може ускладнитися розривом емфізематозних ділянок і розвитком пневмотораксу.

Лабораторні дані – відзначається помірний лейкоцитоз і зниження в крові кількості Т-лімфоцитів-хелперів (CD4+) до рівня нижче 200 в 1 мкл.

Для підтвердження діагнозу пневмоцистної пневмонії проводиться визначення пневмоцист у харкотинні, транстрахеальном аспіраті, бронхіальних змивах. Пневмоцисты виявляються при фарбуванні препаратів мегенаминовым сріблом або за методом Гімза. В останні роки стали застосовувати моноклональні антитіла.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Препарат	Дозування, схема	Можливий побічний ефект
Бактрмм, бисептоп (Trimethoprim – sulfamethoxazole)	Денна доза 15 мг/кг всередину або внутрішньовенно. Курс лікування 14-21 день	Нудота, блювання, лікарська висип, анемія, нейтропенія, гепатит, синдром Стівена-Джонсона
Триметоприм (Trimethoprim) дапсон (Dapsone)	Денна доза; триметолрим 15 мг/кг всередину, далсон -100 мг всередину. Курс лікування 14-21 день	Нудота, лікарська висип, гемолітична анемія, метгемоглобінемія
Пентамідин (Pentamidinum)	Денна доза 3-4 мг/кг внутрішньовенно, курс лікування 14-21 день	Гіпотензія, гіпоглікемія, анемія, панкреатит, гепатит
Примакин (Primaqine) кліндаміцин (Clindamycinum)	Денна доза: примакин 15-30 мг всередину, кліндаміцин 1800 мг (в три прийоми) всередину. Курс чення 14-21 день	Гемолітична анемія, метгемоглобінемія, нейтропенія, коліт
Атовакон (Atovaquone)	Разова доза 750 мг всередину з рази на день. Курс лікування 14-21 день	Лікарська висип, підйом рівня амінотрансферази, анемія, нейтропенія
Триметрексат (Trimetrexate)	Застосовується у разі неефективності всіх інших препаратів. Денна доза 45 мг/м2 внутрішньовенно разом з лейковорином кальцію. Курс чення 21 день	Лейкопенія, лікарська висип

Антибіотикограма

Цей аналіз допомагає визначити, чи чутливий організм пацієнта до конкретного антибіотика. Адже ринок насичений всілякими препаратами, і нерідко бактерії проявляють стійкість до одному типу ліків, але руйнуються під дією іншого.

Для дослідження необхідна мокрота хворого. На пробу впливають різними препаратами. В ході такого аналізу вибираються найбільш ефективні антибіотики при пневмонії для конкретного пацієнта. Вони будуть пригнічувати ріст мікроорганізмів.

Більш слабкі ліки не будуть заважати їх розвитку. Точність такого дослідження висока. Єдиним недоліком є те, що необхідно довго чекати результати: вони будуть готові через 2-5 днів.

Відсутність ускладнень

Якщо захворювання протікає без ускладнень, то призначається лікування пневмонії антибіотиками наступних найменувань: Амоксицилін, Феноксиметилпеніцилін – це пенициллиновая група. Макроліди: Азитроміцин, Еритроміцин.

При ускладненнях призначаються ін’єкції внутрішньом’язово. Чи ефективні антибіотики Цефодокс, Аугментин, Цефикс.

Зрозуміло, враховується збудник хвороби. Вага і вік дитини. При поліпшенні стану внутрішньом’язово ін’єкції припиняють, але можуть продовжити лікування таблетками. Просто так скасувати курс лікування можна, але щоб вилікувати пневмонію можуть бути заміни одного препарату на інший.

Вибір антибіотиків в залежності від збудника

Щоб дізнатися, чи допомагає ліки прийом жарознижуючих необхідно тимчасово припинити. Зниження температури тіла говорить про те, що засіб підійшло, і малюк скоро піде на поправку. Однак вище 39 температуру тримати не варто, краще поїти дитину відваром шипшини, малини, вітамінним чаєм.

Крім цього лікар може призначити таблетки від кашлю, муколітики, краплі в ніс або інші ліки, що полегшують стан. Вилікувати пневмонію без антибіотиків практично неможливо. Навіть використовуючи бронхолітики і дихальну гімнастику, масаж, все одно, можливо допустити запалення.

У молодих людей хвороба може бути викликана одним збудником, а у літніх частіше буває змішана мікрофлора. Тут знадобляться засоби широкого спектру дії, які допоможуть надати вплив на всі мікроорганізми.

Лікар також буде дивитися на наявні захворювання: цукровий діабет, цироз, хвороби крові, роботу нирок. Найчастіше причиною захворювання є пневмокок, а ось при бронхіті може бути гемофільна паличка.

Макроліди. Аміноглікозиди

Макроліди застосовується для нейтралізації коків, легіонели, хламідій. Вони добре всмоктуються всередину організму, проте прийом їжі дещо пригальмовує цей процес. Алергічні реакції спостерігаються дуже рідко.

Представниками даної категорії є такі препарати, як «Еритроміцин», «Азитроміцин», «Кларитроміцин». Основна область їх застосування – інфекційні процеси в дихальних шляхах. Однак протипоказанням до прийому таких ліків є порушення в роботі печінки.

Аміноглікозиди – антибіотики при пневмонії, які активно впливають на аеробні грамнегативні мікроорганізми. Також вони застосовуються в тих випадках, коли захворювання викликане не одним видом бактерій, і тому необхідно комбінувати антибактеріальні препарати для досягнення бажаного результату.

Представниками групи є такі препарати, як «Гентаміцин», «Амікацин». Дозування розраховується залежно від маси тіла пацієнта, його віку, тяжкості хвороби. При прийомі таких препаратів необхідний контроль над клубочкової фільтрації в нирках.

Клас хинолов і фторхинолов

Ліки даної категорії ділять на 4 покоління. Нефторовані (це перше покоління) активно впливають на легіонели, кишкову паличку. Дещо менше вони впливають на хламідії, коки. Препарати першого покоління застосовуються при легких інфекціях.

Інші хинолы (з другого по четверте покоління) є фторироваными. Всі ліки добре розподіляються в організмі. Виводяться з тіла переважно нирками. Основними протипоказаннями до застосування є період виношування дитини, підвищена чутливість до препарату.

До того ж небажано застосування нефторированных засобів пацієнтам, які мають порушення в роботі печінки, нирок. Фторхинолы не призначають дітям (до 18 років). Винятком може бути тільки відсутність альтернативного варіанту.

Які правила призначення антибактеріальних препаратів

Якщо діагностована пневмонія, які антибіотики приймати, вирішує тільки фахівець. Після початку вживання ліків можлива їх заміна іншими. Показаннями для цього є серйозні побічні ефекти, які можуть виникнути при лікуванні певними препаратами.

Також заміна відбувається в тому випадку, якщо лікар не спостерігає бажаного результату (причому зміни в кращу сторону повинні проявитися вже на другий чи третій день). Деякі антибіотики є досить токсичними.

Тому їх прийом не може доїтися довго. В основному лікування пневмонії у дорослих антибіотиками триває 10 днів. Але більш серйозні інфекції вимагають значно більшого відрізка часу (близько місяця).

Фахівець повинен враховувати і загальний стан пацієнта, наявність тих або інших супутніх і хронічних захворювань, вік людини. При призначенні антибактеріальних препаратів важлива і можливість створення дози ліків в крові, яка буде достатньою саме при даній тяжкості захворювання.

Хворому рекомендується дотримання постільного режиму, вітамінізована їжа, вживання великої кількості рідини – чаїв, соків, морсів, мінеральної води.

Зважаючи на те, що запальний процес в легеневих тканинах обумовлений, як правило, проникненням в них специфічних мікроорганізмів, найбільш вірний метод усунення збудника інфекції – антибактеріальна терапія, яка може бути внутрішньом’язової, внутрішньовенної або представляти собою пероральний прийом лікарських засобів. Антибіотики при пневмонії мають широкий спектр дії.

Лікування запалення легень може проводитися як амбулаторно, так і в стаціонарі Юсуповской лікарні, а при важких формах захворювання – у реанімаційному відділенні.

Для лікування пневмонії призначається прийом макролідів (азітроміцину, кларитроміцину, мидекамицина, спирамицина) і антибіотиків групи фторхинолов (моксифлоксацину, левофлоксацину, ципрофлоксацину). Для підвищення ефективності терапії, для прийому антибактеріальних препаратів використовують спеціальну схему.

Спочатку антибіотик при пневмонії у дорослих вводиться парентеральним способом – внутрішньом’язово, потім внутрішньовенно (струминно або краплинно). На другому етапі лікування призначається прийом антибіотиків таблетованої форми.

Незважаючи на доступність і широкий вибір антибіотиків в аптеках, самолікування при пневмонії не просто небезпечною, а смертельно небезпечно, так як неправильне лікування може призвести до розвитку непоправних ускладнень.

Тільки кваліфікований фахівець, визначивши тип збудника інфекції, може в індивідуальному порядку підібрати необхідний препарат і знає, які антибіотики при запаленні легень у дорослих і дітей сприяють лікуванню, а які можуть бути абсолютно марними.

Які можуть бути причини неефективності антибіотиків

• Мала доза ліків;
• Стійкість збудника до ліків;
• Розвиток ускладнення, яке потребує коригування дозування;
• Ниркова недостатність;
• Печінкова недостатність;
• Вплив на клітини крові;
• Виникнення алергічної реакції.

Крім цього антибіотики впливають на розвиток дисбактеріозу, поява кандидозу. Тому після прийому терапевтичних доз можливе призначення додаткового лікування по усуненню наслідків. Не варто призначати ліки самому, адже це призведе не тільки до появи даних проблем, але й розвитку стійкості мікроорганізмів.

Дозування і схеми прийому найбільш популярних ліків

Амоксицилін — від 2-х до 3-х разів на добу не менше 10-14 днів. Найчастіше не ефективний при пневмонії, так як бактерії навчилися протистояти даного засобу.

Аугментин, Флемоклав Солютаб, Амоксиклав — курс лікування такий самий, приймають не менше двох тижнів. Препарат хороший тим, що клавуановая кислота допомагає захистити від бета-лактамаз амоксицилін. Засіб призначається тим, хто не перший раз приймає антибіотики, має протипоказання і побічні ефекти.

Макроліди не вбивають мікроби, а не дають їм розмножуватися. Можуть викликати алергічні реакції, стоматити, нудоту, пронос, болі в животі.

• Азитроміцин, Суммамед, Зіф-фактор. Приймають один раз на добу. Курс лікування 3 дні. Не можна при хворобах печінки і нирок.
• Кларитроміцин, Коаліціада. Прийом двічі на день від тижня до 10 днів. Не можна при хворобі печінки і малюкам до півроку.

Цефалоспорини. Напівсинтетичні і природні препарати, схожі з пеніцилінами, активні проти більшості збудників.

Цефіксим, Супракс і Цефтибутен. Застосовуються у дітей і вагітних у 2-3 триместрі. Є побічні ефекти у вигляді стоматитів, судом, підвищеної стомлюваності.