Імунітет при гнійній ангіні
В залежності від ступеня ураження та характеру запального процесу, гнійну ангіну поділяють наступним чином:
- Лакунарна. Для неї характерно скупчення гною в лакунах мигдаликів.
- Фолікулярна. Відбувається ураження фолікул мигдаликів, на них розташовуються гнійні острівці і гнійний наліт.
Види гнійної ангіни з локалізації запального процесу:
- Одностороння. Зустрічається дуже рідко, в більшості випадків – на початковій стадії захворювання. Надалі процес поширюється на обидві мигдалини.
- Двостороння.
- Інкубаційний період. Період між попаданням інфекції в організм і появою перших симптомів, що вказують на розвиток захворювання, що становить 1-3 дні.
- Початкова стадія. Дуже короткий період, близько 6-12 годин, між появою перших симптомів захворювання і розвитком максимально вираженої клінічної картини.
- Стадія розпалу хвороби. Період, в якому симптоми захворювання дуже яскраво виражені, становить 2-4 дні.
- Стадія одужання. Поділяється на ранній та пізній період і може тривати 5-7 днів.
Причиною гнійної ангіни є мікроби гноєродной групи, такі як стафілокок, стрептокок, пневмокок. У дорослих хвороба часто розвивається на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій. У дітей в 85% випадків провокатором захворювання виступає стрептокок.
Інфекція проникає в тканину повітряно-крапельним шляхом, через прямий або непрямий контакт з носієм захворювання або разом з їжею. Також вона може потрапляти в область запалення з інших вогнищ, таких як каріозні зуби або хронічні запальні процеси.
У деяких випадках причиною гнійної ангіни стають умовно-патогенні мікроорганізми, що мешкають на шкірних покривах і слизових оболонках. При порушенні імунної системи вони починають активно розмножуватися, провокуючи появу неприємних симптомів.
Фактори, що впливають на розвиток захворювання:
- часті переохолодження: загальні (купання в холодній воді, тривале знаходження при мінусовій температурі) і місцеві (вживання холодних напоїв або морозива);
- часті інфекційні захворювання;
- вогнища хронічної інфекції (карієс);
- травми мигдалин;
- часті стресові ситуації і сильну перевтому;
- порушення в роботі імунної системи, що розвиваються внаслідок хронічних або аутоімунних захворювань;
- тривале перебування під прямими променями сонця або в приміщенні з високою вологістю;
- зміни клімату;
- неправильне харчування, вживання в їжу занадто гострих або солоних продуктів;
- наявність шкідливих звичок.
Хвороба розвивається стрімко. Симптоми гнійної ангіни можуть з’являтися все відразу або поступово, починаючи з болю в горлі і труднощі при ковтанні. При цьому існують характерні ознаки захворювання.
Біль в горлі
На початковій стадії захворювання з’являється дискомфорт в області мигдалин у вигляді відчуття чужорідного тіла, що утрудняє ковтання. Потім виникають больові відчуття, які посилюються.
Біль у горлі при гнійній ангіні стає настільки гострою, що пацієнт відмовляється від їжі і пиття. Йому важко розмовляти. Можлива поява болю у вухах.
Зміни мигдаликів
В результаті запального процесу на початковій стадії захворювання з’являється набряклість і почервоніння піднебінних мигдалин і мигдалевих дужок. Надалі з’являється гній, процес відрізняється в залежності від виду захворювання:
- лакунарна ангіна: гній виглядає як наліт, смуги або плівки сірувато-білого або жовтуватого відтінку, що скупчуються в складках мигдаликів (лакунах) і виходять за їх межі;
- фолікулярна ангіна: на мигдаликах утворюються фолікули розміром з просяне зернятко. Вони підносяться над поверхнею і добре помітні при візуальному огляді. Всередині фолікулів міститься гній сіро-жовтого кольору. У поєднанні з гиперемированной тканиною мигдалин спостерігається характерний симптом зоряного неба.
Мова пацієнта стає сухим, обкладеним нальотом бурого кольору. При тяжкому перебігу захворювання він може ставати набряклим, з явними відбитками зубів.
Наліт з мигдаликів можна легко видалити, при цьому слизові оболонки залишаються непошкодженими, що відрізняє гнійну ангіну від інших форм захворювання.
При гнійній ангіні збільшення лімфатичних вузлів спостерігається дуже часто, так як вони виконують захисну функцію. На початковій стадії лімфовузли м’які, надалі вони ущільнюються і збільшуються в розмірах. При пальпації виникають больові відчуття.
- підвищення температури тіла до 38,5–40 °C. Вона практично не знижується і може триматися протягом 2-4 днів;
- озноб. Найчастіше він з’являється на початковій стадії захворювання;
- головний біль. Токсини, що виділяються бактеріями, негативно впливають на нервову систему, що викликає тупу приступообразную головний біль, який може спостерігатися на протязі 2-4 днів. Після цього, вона зникає;
- слабкість. Протягом всього періоду захворювання у пацієнта спостерігається млявість, сонливість, пригніченість, апатія, знижена працездатність;
- ломота в суглобах і м’язах.
Лікування гнійної ангіни в більшості випадків проводять у домашніх умовах. Госпіталізації підлягають діти до 3 років або пацієнти з важко протікає захворюванням.
У терапії гнійної ангіни застосовуються ліки наступних фармакологічних груп:
- Антибіотики (пеніциліни, макроліди, цефалоспорини). Є основним методом лікування, що дозволяє усунути причини гнійної ангіни. Вибір препаратів залежить від збудника захворювання, віку пацієнта, тяжкості симптомів і наявності протипоказань. Препарат може бути призначений у вигляді таблеток, суспензій або ін’єкцій. Курс лікування гнійної ангіни становить від 5 до 7 днів (при важких формах захворювання курс може збільшуватися до 10-14 днів). Якщо препарат підібраний правильно, полегшення настає вже на другий день після початку його застосування. Курс терапії антибіотиками має бути повністю завершений, щоб уникнути появи мікрофлори, стійкої до препарату, і розвитку ускладнень.
- Пробіотики і пребіотики. Їх призначають у комплексному лікуванні разом з антибактеріальними препаратами. Ці засобами допомагають відновити нормальну мікрофлору в кишечнику, а також попередити розвиток патогенних бактерій. Вони зменшують вираженість і кількість побічних ефектів, що розвиваються при прийомі антибіотиків, а також підвищують місцевий імунітет.
- Протигрибкові препарати. Їх застосовують у комплексі з антибіотиками з метою попередження розвитку грибкової інфекції.
- Нестероїдні протизапальні засоби. Препарати цієї групи допомагають знизити температуру тіла і мають аналгетичну ефектом, що дає можливість зменшити больові відчуття в горлі, м’язах та суглобах, а також усунути головний біль. Їх приймають протягом 2-4 днів.
- Вітамінні комплекси і імуностимулятори. Ці препарати дозволяють поліпшити роботу імунної системи і допомагають організму швидше впоратися з інфекцією.
Загальну терапію доповнюють частими полосканнями горла розчинами антисептиків і відварами лікарських трав для усунення гнійного нальоту. Також можуть призначатися місцеві лікарські препарати у вигляді пастилок або спреїв.
Під час лікування гнійної ангіни показаний постільний режим. Пацієнт повинен правильно харчуватися, вживаючи рідку теплу їжу з вмістом достатньої кількості білків і вітамінів. Також необхідно рясне пиття, дозволяє зменшити інтоксикацію.
Класифікація ангін включає наступні форми.
– катаральна;
– фолікулярна;
– лакунарна;
– змішана;
– флегмонозна (интратонзиллярный абсцес).
– виразково-некротична (Симановского-Плаута-Венсана);
– вірусна;
– грибкова.
– при дифтерії глотки;
– при скарлатині;
– корова;
– сифілітична;
– при ВІЛ-інфекції;
про ураження глотки при черевному тифі;
– при туляремії.
– моноцитарна ангіна;
ангіна при лейкозах;
– агранулоцитарная ангіна.
ангіна глоткової мигдалини (аденоїдит);
ангіна язичної мигдалини;
– гортанним ангіна;
– ангіна бічних валиків глотки;
– ангіна тубарной мигдалини.
За ступенем тяжкості ангіна буває:
- легкої;
- среднетяжелой;
- важкою.
По клінічній формі:
- первинна (що виникла вперше або не раніше двох років після ангіни, перенесеної раніше);
- повторна (результат реинфицирования людей з підвищеною сприйнятливістю протягом двох років від первинної ангіни).
За характером запалення мигдалин:
- катаральна (почервоніння і набряк мигдаликів);
- фолікулярна (фолікули білого кольору тканини мигдаликів);
- лакунарна (гнійне виділення з лакун мигдаликів);
- некротична (некроз тканини мигдаликів);
- гнійно-некротична (некроз і гнійне розплавлення тканини мигдалин).
По локалізації:
- ангіна язичної мигдалини;
- ангіна гортанних валиків;
- ангіна піднебінних мигдаликів;
- комбінована ангіна.[3][4]
Збудник ангіни потрапляє на поверхню мигдалини. В результаті сукупної дії зниженого місцевого (локального) та загального імунітету створюються сприятливі умови для прояву його патогенної активності.
Додатково розвитку запалення сприяє будова лакун (поглиблень) мигдалин. Потрапляючи туди, збудник провокує імунну відповідь. У лакунах клітини скупчуються лейкоцити, а також рідкий секрет.
У результаті відзначається почервоніння мигдаликів, на них утворюється наліт, вони можуть бути збільшені в розмірах. При подальшому розвитку запалення захворювання переходить з лакунарної форми в фолікулярну.
Мигдалики є органом імунної системи людини. Це визначає швидкий відповідь на вторгнення збудника і те, скільки триває ангіна. Вона характеризується коротким продромальний період (зазвичай всього кілька годин) і стрімкою течією (3-5 днів).
При захворюванні виявляються наступні симптоми:
- Висока температура. Вона може доходити до 40°. В рідкісних випадках можливі протягом ангіни без температури (не більше 37°). Це зазвичай пов’язано з поганим станом імунної системи, її нездатністю дати адекватну імунну відповідь. Також без температури можуть протікати деякі вірусні ангіни.
- Біль у горлі, дискомфорт при ковтанні, першіння, печіння, свербіж.
- Загальні ознаки інтоксикації організму – слабкість, лихоманка, головний біль, ломота в м’язах і суглобах.
- Проблеми з травною системою – запори, проноси.
- Підвищене виділення сечі, слинотеча.
- У дітей можливі додатково можуть розвиватися симптоми з боку нервової системи: судоми, сплутаність свідомості, підвищена сонливість, дратівливість.
Прояви гнійної ангіни
Розвиток захворювання
- Опитування пацієнта, виявлення характерних симптомів.
- Огляд глотки, в тому числі з використанням фарингоскопа.
- Біохімічний аналіз крові. Він показує типові ознаки запалення: збільшення числа лейкоцитів, зростання ШОЕ.
Додатково може бути визначений збудник ангіни, хоча в умовах поліклініки подібні дослідження зазвичай не проводять. Для цього беруть мазок зі слизової оболонки зіва і виробляють бактеріальний посів. Для визначення збудника вірусної природи необхідно використання методів ІФА (імуноферментний аналіз) або ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція).
Примітка. Остання група досліджень не дає можливість встановити збудника, а лише перевірити наявність антитіл до конкретного мікроорганізму або присутність в біологічних рідинах фрагментів його ДНК. Таким чином, ПЛР або ІФА ставиться, коли лікар підозрює певного збудника.
При постановці діагнозу лікар в загальному випадку призначає три групи препаратів:
- Симптоматичні.
- Спрямовані на пригнічення та загибель збудника ангіни.
- Знімають запалення.
Деякі ліки є комбінованими, вони можуть одночасно діяти і антисептично, і болезаспокійливо. Такі засоби народного лікування гнійної ангіни. Деякі сучасні препарати також можуть володіти комбінованою дією.
В окрему групу можна виділити імуномодулюючі препарати. Їх призначають при вірусних ангінах і імунодефіцитних станах.
При вірусної ангіні антибіотики застосовувати не потрібно, тому важливо при спірної природу збудника провести аналізи для його визначення. При гнійному запаленні мигдалин зазвичай призначають антибіотик однієї з трьох основних груп:
- Пеніциліни;
- Макроліди;
- Цефалоспорини.
При ускладненнях можливе призначення антибіотиків широкого спектру:
- Тетрацикліни;
- Аміноглікозиди.
Важливо! Пеніциліни і цефалоспорини допустимі до застосування під час вагітності, тетрацикліни і аміноглікозиди – заборонені.
“Оцінка ефективності поєднань аміноглікозидів з пеніцилінами обома методами показала можливість посилення антибактеріального ефекту антибіотиків при їх поєднаному застосуванні”. Крім того така посилена активність дозволяє знизити дозу, а значить, зменшити токсичність препаратів і знизити ризик можливих ускладнень.
До пеніцилінів може бути додана клавуланова кислота. Вона зупиняє дію бета-лактомаз, які виділяють стрептококи. Ці ферменти можуть блокувати антибіотики, тому така добавка суттєво збільшує шанси на елімінацію паразита.
Певні препарати здатні посилювати дію один одного, однак при деяких фізіологічних станах може, навпаки, відбуватися інгібування і зниження активності. Так аміноглікозиди повинні з обережністю призначатись разом з β-лактамами (пеніцилінами та цефалопоринами) при наявності у пацієнтів проблем з нирками.
Дослідження показують, що у хворих з ХНН [хронічною нирковою недостатністю] відбувається інактивація антибіотиків аміноглікозидів антибіотиками групи бета-лактамів” . Практичні рекомендації автора експерименту (Сєдих Н.П.
Після контакту з більшістю збудників гнійних ангін виробляється короткочасний і нестійкий імунітет. Це пояснює той факт, що люди можуть хворіти на ангіну кілька разів на рік. З іншого боку, тільки що переніс захворювання людей тимчасово стає резистентним до інфекції, викликаної збудником того ж виду.
- Уникати в період піку захворюваності місць скупчення людей, при спілкуванні з хворими використовувати марлеву пов’язку, оскільки ангіна заразна.
- Не нехтувати цілорічними загартовуючими процедурами – прийомом сонячних ванн, обливанням і обтиранням прохолодною водою.
- Проводити достатню кількість часу на свіжому повітрі – 2 годин влітку, 1 годину взимку щодня.
- Харчуватися повноцінно, стежити за достатньою кількістю в раціоні вітаміну С.
- Контролювати чистоту повітря в робочих приміщеннях і вдома.
- Проводити своєчасну санацію запальних процесів у ротовій порожнині – карієсу, пародонтиту та ін.
При стресах і зниженні імунного статусу під час підвищеного ризику простудних захворювань (навесні і восени) можливий прийом імуномодуляторів в профілактичних цілях.
Вилікувати ангіну, що протікає гостро, досить просто. Важливо не допустити переходу захворювання в хронічну форму, тоді впоратися з ним буде значно важче. Наслідки гнійної ангіни можуть бути дуже важкими аж до важко виліковних системних захворювань, що зачіпають серце, нирки і нервову систему.
Зміни мигдаликів
Найбільш поширеним збудником серед бактерій є стрептокок, значно рідше-стафілококи, пневмококи, нетипові бактерії.
Будь-яка вірусна інфекція респіраторного тракту може призвести до розвитку тонзиліту.
Сприяють появі захворювання наступні фактори:
- вдихання забрудненого повітря на виробництвах, або за життя у великих мегаполісах;
- переохолодження організму;
- наявність вогнищ хронічних інфекцій (фарингіт, синусит, аденоїди, отит, карієс);
- тривалий безконтрольний прийом антибактеріальних препаратів;
- нераціональне харчування;
- надмірне куріння.
Поширення збудників захворювання серед дорослого населення відбувається повітряно-крапельним шляхом під час кашлю або чхання), дуже рідко контактно-побутовим.
При контактно-побутовий передачі поширення відбувається при користуванні загальною посудом, предметами вжитку, при недотриманні правил особистої гігієни.
Ангіна (від латинського «angile» — тиснути, стискати) — гостре інфекційне захворювання, що викликається виключно бета-гемолітичним стрептококом групи А, який вражає лімфоїдний апарат глотки. Клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації, гострим тонзилітом і углочелюстным лімфаденітом.
Етиология
Царство бактерії
Рід — стрептококи
Вперше стрептокок був виявлений т. Бильротом в 1874 році.
Стрептококи є нерухомими грампозитивними бактеріями. Вони розташовуються парами, ланцюжками. Їх таксономічне поділ грунтується на відмінності будови А-ліпополісахариду (забезпечує спорідненість до сполучної тканини).
Будова стрептокока:
- Протеїни клітинної стінки:
- М — пригнічує фагоцитоз, має спорідненість до сполучної тканини серця;
- Т — фактор типоспецифичности;
- R — нуклеопротеид;
- Протеїназ — викликає набухання сполучної тканини серця;
- Стрептокіназа — бере участь у перекладі плазміну в плазміноген, тобто викликає фібриноліз
- Липотейхоевая кислота — має спорідненість до епітелію лімфоїдного апарату глотки, що забезпечує фіксацію стрептокока, тобто є рецептором;
- Гіалуронова кислота входить до складу капсули, перешкоджає фагоцитозу збудника і розщеплює глікозаміноглікани;
- Стрептолизины:
- S (гемоліз еритроцитів, імуносупресія);
- Про (кардиотоксичен — впливає на мітохондрії, блокує тканинне дихання в серцевому м’язі і порушує проведення серцевих імпульсів);
- Эритрогенный екзотоксин — т. зв. токсин Діка, викликає типові прояви скарлатини, а в сукупності з іншими факторами патогенності вражає капіляри, викликаючи точкову висип. Первинна інфекція, як правило, протікає по типу скарлатини, а всі повторні зараження — по типу ангіни, так як до токсину Діка виробляється імунітет. Однак слід пам’ятати, що прояви життя на Землі дуже великі і різноманітні, і не завжди підкоряються правилам — іноді скарлатина не проявляється, наприклад, при субклінічній формі, коли первинне захворювання протікає приховано, а імунітет до токсину формується, або конкретний штам стрептокока є нетоксигенным, тобто не виробляє токсин, і перша зустріч із збудником буде типовою ангіною. Також можлива повторна скарлатина, викликана різними антигенними варіантами стрептокока).
При реакції організму на різні типи стрептококів виділяють однорідний імунітет (стійкий полииммунитет), який захищає від зараження, а також моноиммунитет (обумовлений бактеріальними типоспецифичными М-антигенами), який не захищає від захворювання іншими типами.
Збудник чутливий до висихання, гине при нагріванні до 60°C за 30 хвилин, високочутливий до антибіотиків пеніцилінового та цефалоспоринового рядів. Стрептококи розмножуються на кров’яному агарі (викликають гемоліз еритроцитів), можуть рости в молочних продуктах, м’ясному фарші і салатах.[2][3][4]
Епідеміологія
Антропоноз. Джерело інфекції — хворі на ангіну, скарлатину та іншими формами стрептококової інфекції (бета-гемолітичний стрептокок групи А) та носії стрептокока.
Механізм передачі: аерозольний шлях передачі повітряно-крапельний), можливий аліментарний (пов’язаний з неповноцінним харчуванням) і контактний шлях передачі, особливо у дітей раннього віку.
Сприйнятливість до інфекції висока, сезонність осінньо-зимова. Значну роль у поширенні захворювання має підвищена скупченість населення.[1][3][5]
При виявленні схожих симптомів проконсультуйтеся у лікаря. Не займайтеся самолікуванням – це небезпечно для вашого здоров’я!
- збудниками гострих респіраторних вірусних захворювань;
- попаданням в організм патогенних мікроорганізмів;
- поширенням грибкової інфекції.
Профілактика гнійної ангіни
Інкубаційний період — до 2-х діб. Початок гострий.
Синдроми:
- загальної інфекційної інтоксикації;
- тонзиліту (гострий гнійний);
- углочелюстного лімфаденіту.
У класичному поданні захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38-40°С, ознобу, слабкості та пітливості. Гарячка постійного типу. ЧСС відповідає температурі тіла. З’являється головний біль (тупа, без чіткої локалізації), виражена ломота в м’язах і суглобах, виражені болі в горлі в першу добу захворювання. Спочатку болі в горлі проявляються при ковтанні, потім переходять у постійне прояв і можуть віддавати в вухо. Шкіра обличчя гіперемована, очі блищать. Збільшуються углочелюстные лімфовузли, стають дуже болючими, плотноеластіческой консистенції, не спаяні між собою та навколишніми тканинами.
Дуже характерними є дані, одержувані при фарингоскопії:
- відкривання рота вільне;
- піднебінні дужки, язичок, мигдалини і м’яке піднебіння у перші дні яскраво гіперемована.
Мигдалики набряклі, червоного кольору («соковиті»), що відповідає катарального тонзиллиту. Зазвичай цю стадію захворювання не розпізнають (не встигають) і яскрава візуалізація настає на другу добу захворювання, коли в тканини мигдалин утворюються фолікули білого кольору, розмірами 2-3 мм, що підносяться над поверхнею тканини мигдалин — розвивається фолікулярний тонзиліт.
З третього дня в лакунах з’являється виділення жовто-білого кольору (гній) — фолликулярно-лакунарный тонзиліт.
Далі при важких формах виникає некротичний тонзиліт: темно-сірий колір мигдалин, після відторгнення гнійно-некротичних мас залишаються дефекти тканини.
Необхідно пам’ятати, що гнійний наліт при ангіні не поширюється за межі мигдаликів, легко знімається, не тоне у воді — поява будь-яких інших варіантів перебігу є приводом для сумніву в діагнозі.[2][3][5][6]
Лікування здійснюється в домашніх умовах, важкі та ускладнені форми ангіни лікуються в стаціонарі.
Режим палатний, дієта — загальний стіл, при вираженому больовому синдромі показана механічно і хімічно щадна їжа, питво.
Незважаючи на тривале і широке застосування антибактеріальних препаратів першого покоління бета-гемолітичний стрептокок залишається високочутливий до пеніцилінової і аминопенициллиновой групи антибіотиків, які і є препаратами першого вибору терапії — до кінця другої доби застосування антибіотиків збудник вже гине. При неможливості використання препаратів зазначених груп можлива заміна на цефалоспориновий або макролидный ряд антибіотиків.
При лікуванні вдома перші три дні показано активне щоденне спостереження лікаря з метою своєчасного виявлення розвитку ускладнень і виключення дифтерії зіва.
В якості патогенетичної і симптоматичної терапії широко використовується:
- зрошення ротоглотки і мигдаликів розчинами антисептиків;
- полоскання горла;
- застосування антигістамінних, загальнозміцнюючих засобів;
- при вираженому синдромі загальної інфекційної інтоксикації — дезінтоксикаційна парентеральная інфузійна терапія.
При розвитку ускладнень, наприклад, паратонзиллярного абсцесу проводиться розтин гнійника під місцевою анестезією і його санація.
Виписка хворих здійснюється не раніше семи днів нормалізації температури тіла за умови нормальних аналізів крові, сечі та ЕКГ.[2][3][6]
Серед них найбільша роль відводиться стрептококів, стафілококів; дуже рідко менінгококів та пневмококів.
Вплив деяких факторів також сприяє розвитку тонзиліту:
- хронічні захворювання ясен, каріозні зуби;
- хронічний риніт;
- переохолодження організму;
- морозиво, холодні напої;
- нещодавнє перенесення респіраторних захворювань;
- імунодефіцитні стани;
- хронічний фарингіт, синусит.
Гнійна ангіна відрізняється своїм важким перебігом порівняно з вірусними і грибковими тонзилітами.
Зміни мигдаликів
Після зараження і до моменту появи клінічних ознак тонзиліту (інкубаційний період) може пройти від декількох годин до трьох діб.
Клінічні симптоми гострого тонзиліту залежать від виду тонзиліту.
Так, при катаральному вигляді гострого тонзиліту розвивається неглибоке ураження слизових мигдалин.
Спочатку у хворого виявляються ознаки інтоксикації, але слабо виражений інтоксикаційний синдром. Для інтоксикації характерні такі симптоми:
- температура підвищується в межах 37-38 градусів;
- помірна загальна слабкість;
- невелика головний біль.
Буває і катаральний тонзиліт без підвищення температури.
Місцеві симптоми з’являються дещо пізніше:
- першіння і сухість у горлі;
- помірні болі в горлі при ковтанні;
- мигдалики набряклі;
- гіперемія (почервоніння) мигдалин.
Нальотів при катаральному запаленні на мигдаликах немає. Катаральний тонзиліт викликають найчастіше віруси, іноді він може бути ранніми проявами інших форм.
Через три дні процес йде на спад, або він переходить в іншу, більш серйозну форму тонзиліту.
Лакунарный та фолікулярний тонзиліт є гнійними видами ангіни, вони розвиваються при бактеріальних інфекціях.
Обидва види починаються з вираженого інтоксикаційного синдрому:
- температура тіла при фолликулярном тонзиліті підвищується до 39 градусів;
- при лакунарном тонзиліті виникає підвищення температури до 40 і більше градусів;
- ломота у всьому тілі;
- болі в м’язах;
- інтенсивні головні болі;
- сильна загальна слабкість;
- озноби;
- підвищене слиновиділення.
Приєднуються місцеві зміни:
- болі в горлі інтенсивні;
- при ковтанні болі можуть віддавати в вухо;
- збільшуються підщелепні і шийні лімфатичні вузли;
- болючість при пальпації регіонарних лімфовузлів;
- набряк мигдаликів;
- гіперемія мигдалин;
- при фолікулярній формі на мигдалинах є гнійні фолікули – округлі освіти до 5мм в діаметрі, біло-жовтого кольору;
- при лакунарній формі на мигдалинах є скупчення гною в лакунах мигдаликів, також біло-жовтого кольору;
- гнійне відокремлюване може покривати всю поверхню мигдалин (гнійний наліт).
Тривалість клінічних проявів цих двох форм зазвичай становить 7-10 днів.
Виразково-плівчатий тонзиліт не викликає порушення загального стану організму. Характерним моментом є наявність нальотів сіруватого кольору, при знятті яких є виразкові ураження слизової мигдаликів.
Важливо! Цей розділ написаний у відповідності з Федеральним стандартом первинної медико-санітарної допомоги при гострому тонзиліті
Лікування гострого тонзиліту повинне проводитися строго під контролем лікаря.
Існують загальні рекомендації під час лікування:
- ізоляція хворого в окрему кімнату;
- регулярне провітрювання кімнати;
- вологе прибирання кімнати щоденна;
- виділення окремої посуду для хворого;
- рясне пиття;
- виняток занадто гарячих продуктів;
- їжа повинна бути теплою, пюреподібного;
- не можна вживати гостру, кислу їжу (це додатково подразнює слизову горла).
Жарознижуючі препарати повинні прийматися при температурі 38.5 і більше градусів. Призначаються такі препарати:
- Аспірин;
- Ібупрофен;
- Нурофен;
- Парацетамол.
Обов’язково проводиться етіотропна терапія (спрямована на збудника захворювання).
Противірусні препарати
При вірусної етіології гострого тонзиліту застосовуються противірусні препарати, однак, у науковому середовищі досі ведуться інтенсивні суперечки про ефективність подібних препаратів. Противники противірусної терапії небезпідставно стверджують, що її дія має незначний ефект. В даний момент найбільш популярні наступні противірусні препарати:
- Кагоцел;
- Інгавірін;
- Арбідол;
- Эргоферон.
Антибіотики при гострому тонзиліті
Антибактеріальні препарати приймаються обов’язково при гнійних (бактеріальних) формах тонзиліту. Антибіотики призначаються з широким спектром антибактеріальної дії:
- Пеніциліни (Амоксиклав, Флемоклав, Аугментин);
- Макроліди (Хемомицин, Азитроміцин, Коаліціада);
- Цефалоспорини (Цефіксим, Зиннат, Цефтріаксон).
Дозування, кратність і тривалість застосування визначаються тільки лікарем.
Зазвичай курс антибактеріального лікування становить близько десяти днів, але не менше семи.
Антигістамінні засоби
Для зняття набряклості мигдалин застосовуються антигістамінні засоби:
- Діазолін;
- Цетрин;
- Супрастин.
Місцева терапія
Обов’язково проводиться місцева терапія при гострому тонзиліті
- полоскання горла;
- зрошення мигдалин спреями;
- розсмоктування льодяників, таблеток.
Для полоскання горла використовують:
- фурацилін;
- перекис водню;
- содовий розчин;
- морську сіль;
- мірамістин;
- хлоргексидин;
- настої трав.
Полоскання можна проводити кожні 1,5-2 години, чергуючи кілька засобів.
Після процедури не пити протягом 30 хвилин.
Зрошення слизових мигдалин проводять:
- ингалиптом;
- стопангином;
- каметоном;
- гексоралом;
- люголем.
Таблетки для розсмоктування і льодяники надають не тільки протизапальну дію, але і знеболююче:
- Фалиминт;
- Доктор Мом;
- Септолете;
- Антиангин;
- Фарингосепт.
Терапія гострого тонзиліту повинна бути комплексною, тоді одужання настає набагато швидше.
Обов’язково дотримання курсу лікування.
Видалення мигдаликів при гострому тонзиліті не проводиться. Воно може бути, тільки якщо у хворого виникає ускладнення гострого тонзиліту – паратонзіллярний набряк або утруднення дихання із-за значних розмірів мигдалин.
Але для оперативного лікування також є протипоказання:
- важкі супутні захворювання;
- вагітність;
- захворювання з порушенням згортання крові;
- активний туберкульоз.
Як правило, лікування проводять амбулаторно, ізолюючи хворого в домашніх умовах. При важких формах ангіни, особливо при появі нальотів на мигдалинах, пацієнта госпіталізують в інфекційне відділення.
У перші дні призначають строгий постільний режим, а потім – домашній з обмеженням фізичної активності, що важливо для попередження ускладнень. Хворому необхідно виділити окремий посуд, рушник, максимально обмежити контакт з оточуючими, особливо з дітьми.
Патогенез ангіни
Вплив збудника на слизову оболонку піднебінних мигдаликів може стати причиною захворювання лише в тому випадку, якщо під впливом зовнішніх і внутрішніх факторів виявляються неспроможними місцеві та загальні захисні механізми, що визначають резистентність організму.
У патогенезі ангін певну роль грає зниження адаптаційних здібностей організму до холоду, різкі сезонні коливання умов зовнішнього середовища (температура, вологість, загазованість і ін). Аліментарний фактор (білкова їжа одноманітна з нестачею вітамінів С і групи В) також може сприяти виникненню ангін.
Розвиток ангіни відбувається за типом алергічно-гіперергічної реакції. Припускають, що багата мікрофлора лакун мигдалин і продукти білкового розпаду можуть викликати (снсибилизацию організму. В сенсибилизированном організмі різні фактори екзогенної або ендогенної природи відіграють роль пускового механізму в розвитку ангін.
Крім того, алергічний фактор може служити передумовою до виникнення таких ускладнень, як ревматизм, гострий нефрит, неспецифічний інфекційний поліартрит, та інших захворювань, які мають інфекційно-алергічну природу.
Найбільшою патогенністю мають В-гемолітичні стрептококи групи А. Вони несуть капсули (М-білок) для прикріплення до слизових мембран (адгезія), стійкі до фагоцитозу, виділяють численні екзотоксини, викликають сильний імунну відповідь, а також містять антигени, що перехресно реагують з серцевим м’язом.
Крім того, включають їх імунні комплекси беруть участь в ураженні нирок.Зі стрептококовою етіологією ангіни пов’язана значна ймовірність розвитку пізніх ускладнень з ураженням внутрішніх органів.
У стадії реконвалесценції (на 8-10-й день після початку хвороби) може розвинутися постстрептококовий гломерулонефрит, токсичний шок, а через 2-3 тиж після купірування симптомів тонзиліту – ревматична лихоманка.
Патоморфологічні зміни при ангіні залежать від форми захворювання. Для всіх форм ангіни характерне різко виражене розширення дрібних кровоносних і лімфатичних судин слизової оболонки і паренхіми мигдалин, тромбоз дрібних судин і стаз в лімфатичних капілярах.
Ворота інфекції — лімфоїдні освіти кільця Пирогова — Лангханса. Відбувається проникнення в них стрептококів, запальна реакція і подальше поширення збудника, його токсинів і продуктів розпаду бактерій і клітин організму по лімфатичних шляхах у углочелюстные лімфовузли (углочелюстной лімфаденіт).
При сприятливому перебігу цим процес обмежується. При недостатності бар’єрної стрептококи проникають в околоминдаликовую клітковину (паратонзилліт, паратонзіллярний абсцес), викликають токсичне ураження всього організму. При проході через слухову трубу в середнє вухо збудник здатний викликати розвиток отиту та синуситу. Досить рідко при вираженому імунодефіциті розвивається сепсис.
У відповідь на проникнення бактеріальних антигенів в організмі хворого утворюються антитіла, які при взаємодії з антигенами утворюють циркулюючі імунні комплекси антиген-антитіло (АГ-АТ). В нормі вони руйнуються шляхом фагоцитозу, комплементом і не викликають імунопатологічних реакцій. Проте бувають ситуації, коли механізми елімінації не спрацьовують.
Імунні комплекси осідають на базальній мембрані судин (нирок) і руйнують її. Далі відбувається руйнування підлягає сполучної тканини. Умовами для цього є:
- велика кількість утворених імунних комплексів (при сильному імунітеті, наприклад, у підлітків до 17 років);
- масивна антигенемия (при несвоєчасному лікуванні високої вірулентності збудника);
- часті повторні захворювання (2 роки після перенесеної ангіни — це період підвищеного ризику).
Імунітет розвивається з третього дня: макрофаги готують антигени, утворюється суперантиген, і лише потім передають його Т – і В-лімфоцитів, що виробляють специфічні антитіла.[1][3][4]
Діагностика
При появі ознак гострого тонзиліту необхідно обов’язково звернутися до дільничного лікаря, або до лікаря отоларинголога.
Самолікуванням займатися не потрібно, це може призвести до розвитку ускладнень або до переходу тонзиліту в хронічну форму.
Діагноз встановлюється на підставі характерних скарг, анамнезу захворювання, і звичайно даних огляду.
Лікар проводить фарингоскопию – огляд ротової порожнини і глотки, при якому виявляє місцеві зміни.
Проводиться мазок зі слизової мигдаликів для визначення збудника захворювання, і для підбору препаратів для лікування запального процесу. Визначається, до яких препаратів чутливий збудник.
Обов’язково при гострому тонзиліті проводиться взяття мазка з мигдаликів для виключення дифтерії.
В загальному аналізі крові можуть бути запальні зміни – прискорення ШОЕ, лейкоцитоз.
Лабораторна діагностика
До методів лабораторної діагностики належать:
- клінічний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення ШОЕ);
- загальний аналіз сечі (сечовий синдром при ускладненнях);
- ЕКГ (виконується в день надходження і при виписці, можуть бути ознаки гіпоксії, порушення провідності);
- бактеріальний посів з мигдаликів (мазок) на бета-гемолітичний стрептокок (і дифтерію);
- біохімія крові (АСЛО, РФ, СРБ).[3][4]
Диференціальна діагностика
Біль у горлі та підвищення температури тіла є досить частими симптомами захворювань, тому питання відмінності ангіни від інших патологій є основними в практиці будь-якого лікаря:
- дифтерія зіва (підгострий початок захворювання, ломота і болі в м’язах відсутні або незначні, при вираженості візуального запального процесу мигдалин незначний біль у горлі, синюшний характер гіперемії, наліт з мигдаликів знімається з працею, тоне у воді);
- гостре респіраторне захворювання — уражається не паренхіма мигдаликів, а в основному слизова оболонка ротоглотки та інших відділів респіраторного тракту, відсутня углочелюстной лімфаденіт;
- ангіна Симановского — Плаута — Венсана — слабо виражений синдром загальної інфекційної інтоксикації, ураження лише однієї мигдалини у вигляді виразки блюдцеобразной форми, покритої легко знімається жовто-білим нальотом, після видалення якого утворюється дефект тканини без кровоточивості, немає углочелюстного лімфаденіту;
- скарлатина — різко виражений синдром загальної інфекційної інтоксикації, точкова висипка, відсутність ангіни в анамнезі, вид «палаючого зіву», блідий і чистий від висипки носогубний трикутник;
- інфекційний мононуклеоз — поступовий початок захворювання, генералізована лімфаденопатія, збільшення печінки та селезінки;
- ангінозний форма туляремії — виражений синдром загальної інфекційної інтоксикації, бубони, сірувато-білий односторонній наліт, який знімається з працею;
- гострий лейкоз та агранулоцитоз — некротичний тонзиліт з виходом за межі некрозу мигдалини, септична лихоманка, збільшення печінки і селезінки;
- герпангіна — папули біло-сірого кольору на слизовій оболонці ротоглотки до 4 мм, потім ерозії, часто в сукупності з іншими проявами ентеровірусної інфекції;
- загострення хронічного тонзиліту — хронічний тонзиліт не є інфекційним процесом у прямому розумінні, він обумовлений утворенням спайок між лакунами і/або піднебінними дужками, в результаті чого утворюються порожнини, де скупчуються мікроби (УПФ, слущенний епітелій, залишки їжі й ін), через розкладання яких виникає уповільнений запальний процес. При зниженні захисних сил організму відбувається активізація процесу і загострення, що виявляється у підвищеній чутливості углочелюстных лімфатичних вузлів, збільшення мигдаликів у розмірі до різних величин, що не має явного значення в плані проявів, при натисканні на мигдалики відбувається виділення казеозних мас. Початок при таких процесах поступове, відсутній явний синдром загальної інтоксикації.[2][3][5][6]
Для того щоб діагностувати захворювання, лікар вивчає скарги хворого. Потім він проводить фарингоскопию (огляд глотки і порожнини рота за допомогою медичного шпателя), пальпацію шиї і регіональних лімфатичних вузлів та забір матеріалу для бактеріологічного посіву.
До лабораторних методів діагностики при гнійній ангіні відносять:
- Клінічний аналіз крові. Особлива увага приділяється таким показникам, як рівень лейкоцитів, відсоток лімфоцитів і швидкість осідання еритроцитів.
- Бактеріальний посів. Матеріал, взятий з глотки, поміщають в спеціальну живильне середовище, що дає можливість визначити збудника захворювання і його чутливість до антибіотиків.
- Аналізи, що дозволяють визначити стрептококову інфекцію (при необхідності).
Диференціальна діагностика дозволяє відрізнити гнійну ангіну від таких патологій, як:
- дифтерія. При цьому захворюванні крім болю в горлі з’являється гавкаючий задушливий кашель, дихальна недостатність, задишка і симптоми ураження центральної нервової системи;
- мононуклеоз. У цьому випадку паралельно з симптомами ангіни у пацієнта збільшується печінка і селезінка;
- скарлатина. До ознак ангіни приєднується дрібна висипка, що локалізується на щоках, тулубі та кінцівках, при цьому носогубний трикутник залишається без змін. Також до симптомів відносять малиновий язик і лущення шкіри.
Зміни в глотці, виявлені при мезофарингоскопии в перші дні захворювання, неспецифічні і подібні при багатьох захворюваннях, тому слід спостерігати хворого в динаміці.
Для уточнення діагнозу необхідні лабораторні дослідження: бактеріологічне, вірусологічне, серологічне, цитологічне та ін. Мазок беруть за допомогою стерильного тампона; матеріал доставляють у лабораторію протягом 1 год (при великих термінах необхідно використовувати спеціальні середовища).
До забору матеріалу не слід полоскати рот або використовувати дезодоруючі засоби як мінімум 6 ч. При правильній техніці забору матеріалу чутливість методу досягає 90%, специфічність – 95-96%.
Наявність В-гемолітичного стрептокока підтверджується також при визначенні анти-О-стрептолизина та інших антитіл.
Клінічний аналіз крові дозволяє діагностувати ангіну, у тому числі при захворюваннях крові.
При катаральній ангіні реакція з боку крові незначна: нейтрофільний лейкоцитоз (7-9х109/л), у формулі крові незначний палочкоядерний зсув вліво, ШОЕ до 18-20 мм/год.
При фолікулярній ангіні відзначається нейтрофільний лейкоцитоз (12-15х109/л), помірний палочкоядерний зсув вліво, можливе збільшення ШОЕ до 30 мм/год, Як правило, збільшені і болючі при пальпації регіонарні лімфатичні вузли, особливо ретромандибулярные.
При вірусної ангіні спостерігають невеликий лейкоцитоз, але частіше легку лейкопенію, незначний зсув формули крові вліво.
Основа діагностики – фарингоскопия. При катаральній ангіні визначається розлита гіперемія мигдалин, іноді розповсюджується на дужки, які нерідко набряклі. Мигдалини помірно (іноді значно) набряклі, нальотів немає.
Фарингоскопически для фолікулярної ангіни характерна розлита гіперемія, інфільтрація, набряк піднебінних мигдаликів, дужок і м’якого неба. На поверхні мигдалин видно численні округлі, трохи підносяться над поверхнею жовтувато-білі точки величиною 1-3 мм.
При лакунарній ангіні спочатку видно різноманітної форми жовтувато-білого кольору дрібні нальоти, зазвичай виходять з гирла лакун. Надалі ці острівці нальоту зливаються і утворюють плівки, іноді розповсюджуються на всю поверхню мигдалини, але не виходять за її межі.
Наліт порівняно легко знімається, не залишаючи кровоточивої поверхні. При будь ангіні з нальотами на поверхні піднебінних мигдаликів, а особливо в тих випадках, якщо нальоти поширюються за межі мигдаликів, в обов’язковому порядку слід виключити ймовірність розвитку дифтерії глотки.
Місцеві прояви ангіни Симановского-Плаута-Венсана виступають у вигляді двох форм: рідкісної дифтероидной і значно більш частою виразково-пленчатой. При дифтероидной формі мигдалина збільшена, гіперемійована і покрита брудним сірувато-білим нальотом, схожим з дифтерійним, але легко знімається.
Під нальотом виявляють криваву ерозію, швидко вкривається плівкою. При виразково-пленчатой формі частіше в ділянці верхнього полюса мигдалини з’являється сірувато-жовтий наліт, який легко знімається і не має тенденції до поширення на навколишні тканини.
Фарингоскопия при вірусної ангіні на м’якому небі, піднебінних дужках, язичку, рідше на мигдалинах і задній стінці глотки виявляє дрібні, величиною з шпилькову голівку, червонуваті бульбашки. Через кілька днів пухирці лопаються, залишаючи після себе поверхневі, швидко загоюються, ерозії, або ж піддаються зворотному розвитку без попереднього нагноєння.
висипання, нальоти, реакція регіонарних лімфатичних вузлів і т. д. Ангіна може спостерігатися при черевному і висипному тифі, краснухи, вітряної і натуральної віспи, сифілісі і туберкульозі. У ряді випадків слід виключити новоутворення мигдалини.
Ускладнення ангіни
Ускладнення гострого тонзиліту поділяють на місцеві та загальні.
До місцевих ускладнень належать:
- паратонзіллярний абсцес;
- флегмона шиї;
- ларингіт;
- бронхіт;
- отит.
До загальних ускладнень відносяться:
- ревматичне ураження серця, суглобів;
- гломерулонефрит (запалення нирок);
- менінгіт (запалення оболонок головного мозку);
- інфекційно-токсичний шок (інтоксикація продуктами життєдіяльності мікроорганізмів);
- сепсис (попадання бактерій в кров і поширення по всьому організму).
Для попередження розвитку ускладнень необхідно своєчасне лікування гострого тонзиліту.
Ускладнення ангіни включають пара і метатонзиллярные процеси.
У гострий період можуть виникнути:
- паратонзилліт, паратонзіллярний абсцес (посилення лихоманки, односторонній характер болів, гіперсалівація, болючість при відкриванні рота, асиметрія язичка, однобічний набряк, виражена гіперемія м’якого піднебіння);
- інфекційно-токсичний міокардит (болі в серці, перебої в його роботі, зміна розмірів серця, поява шумів, задишка, підвищення ЛДГ на 1-2 норми);
- синусит (запалення придаткових пазух носа);
- медіастеніт (запалення органів середостіння — поява болю за грудиною, задишка);
- заглотковий абсцес (нагноєння лімфатичних вузлів і клітковини заглоточного простору — утруднення ковтання, задишка, посилення инотоксикации);
- сепсис (поліорганне зараження, циркуляція збудника в крові).
В період одужання:
- ревматична лихоманка (болі в суглобах, ураження серця, нирок);
- інфекційно-токсичний міокардит (частіше при первинній формі — перебої в роботі серця, болі, задишка);
- поліартрит (болі в різних групах суглобів);
- гломерулонефрит (виникає на 8-9-й дні хвороби — болю в області попереку, нова хвиля лихоманки, зміни в аналізах сечі);
- холецистохолангіт (виражені болі в області правого підребер’я, потемніння сечі, пожовтіння шкіри, нудота, блювання).[1][2]
Ускладненням гнійної ангіни може стати:
- Ревматизм. Це системне ураження сполучної тканин аутоімунної етіології. Одночасно може виникати ураження суглобів, нирок і серця.
- Міокардит. Запалення серцевого м’яза, при цьому з’являється задишка, слабкість, почастішання серцебиття.
- Лімфаденіт. Гнійне запалення лімфатичних вузлів, що супроводжується їх збільшенням і хворобливістю.
- Отит. Запалення середнього вуха, що протікає з больовими відчуттями, виділенням гною і приглухуватістю.
- Гломерулонефрит. Двостороннє ураження нирок, результатом якого може стати хронічний запальний процес, що поступово призводить до ниркової недостатності. При цьому у пацієнта спостерігається підвищеної тиск і з’являється кров у сечі.
У дітей при ангіні часто розвивається при сильному набряку мигдалин утруднення дихання. Проявляється це важким диханням, особливо в нічний час, порушується сон.
При виявленні паратонзиллярного абсцесу хворого обов’язково госпіталізують, і проводиться хірургічне розтин абсцесу.
Попередити розвиток ускладнень допоможе своєчасне звернення до лікаря і правильне лікування.
Обов’язково потрібно виконувати всі запропоновані рекомендації і дотримувати постільний режим.
Прогноз
Прогноз зазвичай сприятливий. У людей з тяжким імунодефіцитом підвищений ризик розвитку ускладнень у гострий період хвороби.
Специфічна профілактика не розроблена. Основне значення при виникненні вогнища захворювання мають:
- ізоляція хворого і його лікування;
- обстеження і санація контактних осіб (бактеріоносіїв);
- при частих повторних захворюваннях — біцилінопрофілактики, за показаннями — видалення мигдалин (рішення приймає ЛОР-лікар);
- здоровий спосіб життя, загартовування, прийом вітамінів.[reference:][4]
Профілактика гострого тонзиліту включає в себе:
- дотримання особистої гігієни.
- підвищення захисних сил організму.
- уникати переохолоджень організму.
- збалансоване харчування.
- лікування хронічних захворювань інших органів (отит, синусит, карієс, фарингіт).
- відмова від куріння.
- відмова від алкоголю.
Прогноз при своєчасному лікуванні і при дотриманні всіх рекомендацій отоларинголога – сприятливий.
1. Інструкція по застосуванню лікарського засобу Анти-Ангін® Формула в лікарській формі пастилки
2. Інструкція по застосуванню лікарського засобу Анти-Ангін® Формула у лікарській формі таблетки для розсмоктування
3. Інструкція по застосуванню лікарського засобу Анти-Ангін® Формула в лікарській формі спрей для місцевого застосування, дозований
Є протипоказання. Необхідно ознайомитися з інструкцією або проконсультуватися з фахівцем.
Профілактичні заходи повинні бути спрямовані на оздоровлення зовнішнього середовища, усунення факторів, що знижують захисні властивості організму по відношенню до збудників (запиленість, задимленість, надмірна скупченість тощо).
Серед заходів індивідуальної профілактики – загартовування організму, заняття фізкультурою, встановлення розумного режиму праці і відпочинку, перебування на свіжому повітрі, їжа з достатнім вмістом вітамінів і т. п.
Найважливіше значення мають лікувально-профілактичні заходи, такі, як санація порожнини рота, своєчасне лікування (при необхідності хірургічне) хро технічного тонзиліту, відновлення нормального носового дихання (при необхідності аденотомія, лікування захворювання навколоносових пазух, септопластика тощо).
Сприятливий при своєчасно розпочатому і проведеному в повному обсязі лікуванні. В іншому випадку можливий розвиток місцевих або загальних ускладнень ангіни, формування хронічного тонзиліту. Термін непрацездатності хворого в середньому дорівнює 10-12 днів.
При правильному і своєчасному лікуванні прогноз сприятливий. Повне вилікування можливе через 7-10 днів. Якщо не почати лікування вчасно, можуть розвиватися ускладнення гнійної ангіни.
Профілактичні заходи
Для того щоб запобігти розвитку гнійної ангіни, необхідно:
- уникати прямого контакту з носіями захворювання;
- вчасно звертатися до стоматолога для лікування карієсу;
- своєчасно лікувати інфекційні захворювання, не допускаючи хронічного процесу;
- правильно харчуватися, не вживати в їжу занадто гострі, солоні, гарячі або холодні страви;
- зміцнювати імунітет і вести здоровий спосіб життя;
- дотримуватися правил особистої гігієни;
- відмовитися від шкідливих звичок.
При виявленні перших симптомів захворювання необхідно звернутися за консультацією до терапевта або отоларинголога.